HL7 PT FHIR Implementation Guide: Noticia de Nascimento IG Release 1 | STU1, published by HL7 Portugal. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 1.0.0 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/hl7-pt/obs-neonat-ig/ and changes regularly. See the Directory of published versions

Análise Funcional

A gravidez tem um conjunto de etapas funcionais associadas como descrita na imagem abaixo:

Etapa 1 - Preconceção

Consulta pré-concecional realizada em centro de saúde habitualmente (depende dos fatores de risco da grávida). Esta consulta deve ser realizada antes de parar a contraceção e deve ser programada uma consulta subsequente para avaliação dos resultados dos exames realizados e das intervenções propostas.

1. História clínica: determinar estado geral de saúde da mulher/casal e respetivos antecedentes pessoais e familiares;
2. Avaliação física:

• peso e altura

  índice de massa corporal

• pressão arterial (PA)
• exame mamário
• exame ginecológico (atenção à genitália externa para deteção de situações de mutilação genital feminina);

1. Avaliação laboratorial:
   • determinar grupo sanguíneo e fator RhD
   • hemograma
   • glicémia jejum
   • rastreio das hemoglobinopatias
   • rastreio da sífilis, hepatite B (vacinação, se aplicável), VIH
   • Serologias da Rubéola (com respetiva vacinação, se aplicável), Toxoplamose e Citomegalovirus (se aplicável);
2. Rastreio do cancro do colo do útero, se não foi efetuado há menos de 3 anos;
3. Avaliação do estado vacinal e atualização do PNV (prioridade na vacinação contra o tétano, a difteria, a rubéola e o sarampo);
4. Avaliação do estado nutricional, peso adequado e distúrbios do comportamento alimentar;
5. Avaliação do consumo de tabaco, álcool e outras SPA (substâncias psicoativas);
6. Avaliação de fatores de risco social, tais como pobreza, imigração, desemprego, refugiados, condições habitacionais precárias;
7. Rastreio da violência nas relações de intimidade através de perguntas tipo, como: “Existem conflitos familiares que a estejam a preocupar? Tem tido problemas de relacionamento com o seu companheiro? Sente-se segura na sua relação?”;
8. Avaliação de fatores de risco familiares / contextos de vida;
9. Preenchimento do BSR/PF – Boletim de Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar.

Etapa 2 – Gravidez

O esquema de vigilância e conduta durante a gravidez dependem da existência ou não de patologia. Por isso pode ser estabelecido um esquema comum para todas as grávidas numa gravidez de baixo risco. A identificação de um factor de risco ou de uma situação anómala determina a atuação subsequente. Considera-se gravidez de baixo risco aquela em que não é possível identificar, após avaliação clínica de acordo com a avaliação do risco pré-natal baseada na escala de Goodwin modificada, nenhum fator acrescido de morbilidade materna, fetal e/ou neonatal. O risco, sendo dinâmico ao longo da gravidez, deve ser reavaliado em todas as consultas.

Idade gestacional
Definição da idade gestacional Idade gestacional cronológica: definida a partir da data da última menstruação. Deve depois ser revista com os dados da ecografia do 1º Trimestre (11-13 semanas e 6 dias). Idade gestacional definitiva (cronológica ou corrigida por ecografia do 1º T): definida pelo comprimento crânio-caudal, na ecografia das 11-13 semanas e seis dias. Quando o cálculo da idade gestacional é feito desta forma, mantém-se inalterável ao longo de toda a gravidez.

Na gravidez de baixo risco preconiza-se:

• Realizar a 1ª consulta, o mais precocemente possível e até às 12 semanas de gravidez (1ºT de gravidez);
• Realizar as consultas de vigilância pré-natal, após a 1ª consulta:
  • a cada 4-6 semanas até às 30 semanas;
  • a cada 2-3 semanas entre as 30 e as 36 semanas;
  • a cada 1-2 semanas após as 36 semanas até ao parto.

Todas as grávidas, entre as 36 e as 40 semanas, devem ter acesso a uma consulta no hospital onde se prevê que venha a ocorrer o parto.

O esquema e periodicidade das consultas pré-natais assim definidos podem ser acrescidos, tendo em conta: os dados da avaliação clínica e os resultados dos exames complementares realizados; as necessidades de cada mulher/casal; os protocolos de cada Unidade Coordenadora Funcional, sem prejuízo do definido no ponto anterior. Quando a grávida entra em contacto com os serviços de saúde tardiamente, deverá realizar os exames/rastreios preconizados para a 1ª consulta de gravidez (até às 12 semanas), com exceção dos exames que já não sejam possíveis realizar atendendo à idade gestacional.

Avaliação da adaptação à gravidez, saúde mental e fatores psicossociais:

• Avaliar o risco psicossocial e estruturar intervenções individuais à medida de cada grávida/casal/família;
  • Encorajar as grávidas/casal/famílias a falar sobre quaisquer alterações do estado emocional (humor, perceção, pensamento) e dos comportamentos que considerem que saem fora do padrão habitual;
  • Promover e desenvolver fatores protetores da saúde mental na gravidez e na primeira infância, intervindo precocemente nas situações identificadas como problemáticas mantendo um contacto próximo e um conhecimento atualizado;
  • Referenciar para consultas de saúde mental/psicologia a grávida e/ou companheiro que apresentem sintomas inequívocos de depressão;
• Avaliação do estado nutricional;
• Avaliação da progressão ponderal:
  • Avaliar peso e altura;
  • Aconselhar sobre o ganho de peso adequado durante a gravidez (tabela 3).
• Rastreios analíticos contemplados ao longo da gravidez;
• Rastreios ecográficos contemplados ao longo da gravidez;
• Avaliação do consumo de substâncias nocivas como tabaco, álcool e outras substâncias psicoativas;
• Questionar sobre a ingestão de fármacos e medicamentos de venda livre;
• Suplementação durante a gravidez (iodo, ácido fólico, ferro).
• Avaliação do estado vacinal.
• Profilaxia da isoimunização nas grávidas Rh D negativas:
  • Disponibilizar a imunoglobulina anti-D (300 µg) a todas as grávidas RhD negativas não sensibilizadas, às 28 semanas de gestação;
• Rastreio da neoplasia do colo uterino, se aplicável.
• Rastreio da violência doméstica (VD):
  • Realizar o rastreio da VD, na primeira consulta pré-natal e em todas as consultas subsequentes;
  • Detetar sinais e sintomas sugestivos da existência de violência;
  • Intervir e acompanhar a vítima de VD, durante a gravidez.
• Rastreio de grávidas com mutilação genital feminina (MGF):
  • Identificar grávidas vítimas de mutilação genital feminina;
  • Detetar o tipo de MGF e as suas repercussões para a grávida;
  • Orientar a grávida com mutilação e a sua família, no sentido de prevenir a sua realização na criança que vai nascer (sexo feminino) e de outras raparigas da família.

Etapa 3 – Parto

O momento do parto é um processo complexo e muito significativo tanto para a mãe quanto para o bebé. Durante este período, são recolhidos dados e realizadas avaliações relativas ao bem-estar materno e fetal:

• Parto/Expulsão: Tipo de parto, apresentação do feto, início do trabalho de parto, aceleração ocitócica, antibioterapia intraparto, febre materna.
• Monitorização fetal: Cardiotocografia
• Trabalho de parto: Estratégias não farmacológicas para controlo da dor, posições adotadas durante o trabalho de parto, duração do período expulsivo, avaliação rotura da bolsa amniótica e líquido amniótico.
• Recém nascido e amamentação: Estado, sexo, peso, comprimento, perímetro cefálico, índice Apgar, Utilização de suporte de O2 e reanimação, malformações visíveis no recém-nascido, eliminação urinária e intestinal, contacto pele a pele, amamentação na 1ª hora de vida, resposta adequada à amamentação, avaliação física das mamas e mamilos, avaliação da dor.
• Dequitadura: Tipo de dequitadura, mecanismo de descolamento, peso da placenta, alterações da placenta.
• Cordão umbilical: Tempo até à laqueação do cordão, comprimento do cordão, número de vasos, número de circulares, inserção do cordão, colheita do cordão umbilical.
• Analgesia: Tipo de analgesia, complicações da analgesia.
• Intervenções: Episiotomia, laceração, distócia de ombros, entre outros procedimentos.

Etapa 4.1 – Berçário

Após o nascimento, o recém-nascido é encaminhado para o berçário, onde são realizados os primeiros cuidados essenciais. Este espaço é preparado para garantir um ambiente seguro e higiénico, adequado às necessidades do bebé. No berçário, o pediatra realiza uma série de exames e avaliações para assegurar a saúde e o bem-estar do recém-nascido. Estas incluem:

• Análise das medidas antropométricas:
  • Peso
  • Comprimento
  • Perímetro cefálico
• Exame Físico Completo:
  • Auscultação Cardíaca e Pulmonar: Verificação dos sons cardíacos e pulmonares para identificar murmúrios cardíacos, ritmo respiratório e outros sinais.
  • Avaliação Abdominal: Palpação do abdómen para identificar anomalias.
  • Inspeção da Pele: Avaliação da cor da pele (icterícia, cianose) e identificação de manchas ou sinais de infeções.
  • Avaliação Neurológica: Testes de reflexos primitivos (reflexo de Moro, de sucção, de preensão palmar e plantar).

Exame dos Olhos: Verificação de reflexos pupilares e anomalias oculares.

• Testes Preventivos e Profiláticos:
  • Administração de Vitamina K: Para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido.
  • Profilaxia Ocular: Aplicação de colírio antibiótico para prevenir infeções oculares.
  • Vacinação, de acordo com Plano Nacional de Vacinação
  • Avaliação da Alimentação e do Estado de Hidratação:
    • Observação das primeiras tentativas de amamentação.
    • Verificação da sucção e da deglutição.
• Triagem Neonatal:
  • Colheita de sangue para o teste do pezinho, que rastreia várias doenças metabólicas, genéticas e endócrinas.

Etapa 4.2 – Puerpério

Puerpério é o período de recuperação física e psicológica da mãe que começa imediatamente a seguir ao nascimento do(s) recém-nascido(s) e se prolonga por 6 semanas pós-parto (42 dias).

No puerpério que decorra sem complicações ou desvios da normalidade preconiza-se: Uma consulta a realizar entre a 4ª e a 6ª semanas após o parto;

Deve ser consagrada uma consulta no puerpério precoce (até ao 15º dia pós-parto) em puérperas com determinadas situações: Extremos da idade reprodutiva; Necessitem de avaliação de ferida cirúrgica e eventual remoção de material de sutura; Dificuldades no estabelecimento e manutenção do aleitamento materno; Sinalizadas pelo hospital e/ou no âmbito dos protocolos da UCF.

Noticia de nascimento e alta

O processo de preenchimento do formulário eletrónico referente à "Notícia de Nascimento" é desempenhado por diversos profissionais de saúde e só após o seu completo preenchimento é possível a progenitora e o recém-nascido terem alta hospitalar. De acordo com a Norma nº 013/2015 de 01/07/2015 da Direção-Geral da Saúde, são necessárias as seguintes informações sobre a Mãe, sobre o Parto e o Recém-nascido e informações administrativas:

Informações sobre a Mãe:

1. Nome completo
2. Data de nascimento
3. Morada
4. Naturalidade e nacionalidade
5. Número de telefone
6. Detalhes da gravidez:
   • Tipo (simples ou múltipla)
   • Número de gémeos (se aplicável)
   • Idade gestacional (em semanas e dias)
   • Risco da gravidez e motivo
   • Administração de imunoglobulina anti-D e data (se aplicável)
   • Cumprimento do esquema de vigilância pré-natal (ecografias e análises realizadas)
   • Intercorrências durante a gravidez
7. Tipo de seguimento após o nascimento (Cuidados de Saúde Primários, hospital, obstetra privado, etc.)

Informações sobre o Parto:

1. Data do parto
2. Tipo de parto (vaginal, cesariana, etc.)
3. Motivo em caso de distocia (complicações no parto)
4. Profissional que assistiu o parto (médico, enfermeira obstetra, etc.)
5. Estado do puerpério até à alta (normal ou patológico)

Informações sobre o Recém-Nascido:

1. Estado ao nascer (nado vivo, feto morto, falecido, etc.)
2. Sexo
3. Comprimento (em cm)
4. Peso ao nascer (em gramas)
5. Perímetro cefálico (em cm)
6. Índice de Apgar ao 1º, 5º e 10º minuto
7. Necessidade de reanimação (sim ou não)
8. Internamento em unidades de cuidados intensivos ou intermédios (motivo)
9. Fototerapia (se realizada)
10. Presença de malformações
11. Resultados de rastreios (doenças metabólicas, auditivo neonatal)
12. Vacinas administradas (BCG, Hepatite B, etc.)
13. Aleitamento até à alta hospitalar
14. Avaliação de risco (fatores de risco individual, familiar, socioeconómico)
15. Consulta de seguimento hospitalar marcada (se aplicável)

Informações Administrativas:

1. Identificação da Unidade de Saúde dos Cuidados de Saúde Primários (UCSP/USF) e Agrupamento de Centros de Saúde (ACES)
2. Número de utente
3. Nome do médico e enfermeiro de família
4. Data de preenchimento da notícia de nascimento

Todas estas informações são essenciais para o acompanhamento do recém-nascido e são essenciais para um acompanhamento de proximidade por parte das unidades de saúde locais. Os dados são preenchidos pelos obstetras responsáveis pela realização do parto, enfermeiros destacados e pessoal administrativo auxiliar da instituição onde foi realizado o parto. Para a atribuição da alta hospitalar tanto ao progenitor como ao recém-nascido é essencial que toda a informação obrigatório do processo da "Notícia de Nascimento" esteja preenchida corretamente.

Noticia Nascimento - enquadramento legal

Ao abrigo do projeto de inovação digital e simplificação dos processos de saúde em Portugal, “Simplex Saúde Infantil e Juvenil”, foram implementados dois projetos auxiliares que incidem sobre o registro de recém-nascidos e introdução de novos utentes no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Desta forma, foram desenvolvidos os projetos “Notícia Nascimento” e “Nascer Utente”, sendo o primeiro referente ao processo de registo eletrónico de um nascimento em formulário próprio melhorando a comunicação de dados entre os Cuidados de Saúde Hospitalares e os Cuidados de Saúde Primários. O projeto “Nascer Utente” está dependente do anterior, sendo que este permite que tosos os recém-nascidos passem a ter um médico de família associado. A inscrição do recém-nascido é automática e imediata no Registo Nacional de Utentes (RNU), procedendo-se à atribuição do respetivo número de utente, a constar do Cartão de Cidadão, e de médico de família.