Bản hướng dẫn thực thi (IG) dành các tài liệu lâm sàng
0.0.1 - CI Build

Bản hướng dẫn thực thi (IG) dành các tài liệu lâm sàng, published by Bộ Y tế. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.0.1 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/hl7vn/vn-clin-doc/ and changes regularly. See the Directory of published versions

B/mẫu HSSK theo Quyết định số 831/QĐ-BYT

Các nhóm thông tin trong QĐ số 831/QĐ-BYT
  • Thông tin hành chính về bệnh nhân
  • Thông tin về cơ sở khám, chữa bệnh
  • Thông tin về bác sĩ
  • Thông tin tiền sử và yếu tố liên quan đến sức khỏe
  • Thông tin tiêm chủng
  • Thông tin khám lâm sàng
  • Thông tin kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán
  • Thông tin về chỉ số sinh tồn
  • Thông tin chẩn đoán
  • Thông tin về tư vấn/chỉ dẫn người bệnh
Hình 3: Các nhóm thông tin trong HSSK cá nhân theo QĐ số 831/QĐ-BYT

Ánh xạ thông tin theo QĐ số 831/QĐ-BYT

Bảng thông tin giới đây mô tả những thông tin tương ứng với các FHIR Resource

A. Thông tin hành chính, nhân khẩu học bệnh nhân

Thông tin Core Profile FHIR Resource
Tên Patient Profile Patient.name.given
Họ Patient Profile Patient.name.family
Họ tên đầy đủ Patient Profile Patient.name.text
Ngày sinh Patient Profile Patient.birthDate
Nơi sinh Patient Profile Patient.extension (BirthPlace-Extension)
Số chứng minh thư nhân dân Patient Profile Patient.identifier
Hộ chiếu Patient Profile Patient.identifier
Thẻ căn cước công dân Patient Profile Patient.identifier
Số BHYT Patient Profile Patient.identifier
Dân tộc Patient Profile Patient.extension (Race Extension)
Tôn giáo Patient Profile Patient.extension (Ethnicity Extension)
Địa chỉ Patient Profile Patient.address
Số điện thoại liên hệ Patient Profile Patient.telecom
Di động Patient Profile Patient.telecom
Email Patient Profile Patient.telecom
Thông tin người chăm sóc/khẩn cấp Patient Profile Patient.contact
Nhóm máu (theo hệ ABO) Patient Profile Patient.extension (ABO-BloodType-Extension) or Observation ( LOINC Code 883-9)
Nhóm máu (theo hệ RH+) Patient Profile Patient.extension (RH-BloodType-Extension) or Observation ( LOINC Code 10331-7)
Nhóm máu (theo hệ ABO và RH+) Patient Profile Patient.extension (ABO-RH-BloodType-Extension) or Observation ( LOINC Code 882-1)
Thông tin người chăm sóc/khẩn cấp Patient Profile Patient.contact
Thông tin về bố Parent-RelatedPerson Profile RelatedPerson
Thông tin về mẹ Parent-RelatedPerson Profile RelatedPerson

Thông tin về cơ sở khám, chữa bệnh, đội ngữ nhân viên Y tế

Thông tin Core Profile FHIR Resource
Cơ sở khám, chữa bệnh
Tên cơ sở khám, chữa bệnh Provider (Organization) Profile Organization.name
Tên gọi khác Provider (Organization) Profile Organization.alias
Địa chỉ Provider (Organization) Profile Organization.address
Thông tin liên hệ Provider (Organization) Profile Organization.telecom
Cán bộ Y tế:
Tên Practitioner Profile Practitioner.name.given
Họ Practitioner Profile Practitioner.name.family
Họ tên đầy đủ Practitioner Profile Practitioner.name.text
Số chứng chỉ hành nghề Practitioner Profile Practitioner.identifier
Vị trí công tác
Vị trí công tác PractitionerRole Profile PractitionerRole

Thông tin về quản lý bệnh nhân

Thông tin Core Profile FHIR Resource
Đợt khám, chữa bệnh
Mã Y tế/Số vào viện/Số bệnh án/Mã đợt thăm khám Encounter Profile Encounter.identifier
Bệnh nhân được điều trị Encounter Profile Encounter.subject
Bác sĩ tham gia điều trị Encounter Profile Encounter.participant
Thời điêm thăm khám Encounter Profile Encounter.period
Chẩn đoán (vào viện/ra viện/...) Encounter Profile Encounter.diagnosis
Cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp dịch vụ Encounter Profile Encounter.serviceProvider

B. Thông tin về bệnh sử và các yếu tố liên quan đến sức khỏe

Thông tin Core Profile FHIR Resource
1. Tình trạng lúc sinh
Cân nặng lúc đẻ Birth-Weight-Observation Profile Observation ( LOINC Code 8339-4)
Chiều dài lúc đẻ Observation Profile Observation ( LOINC Code 89269-5)
Dị tật bẩm sinh NewbornBirthInjury-Observation Profile Observation ( LOINC Code 32386-5)
Vấn đề lúc sinh khác NewbornComplication-Observation Profile Observation ( LOINC Code 32416-0)
2. Các yếu tố nguy cơ với sức khỏe cá nhân
Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào TobaccoSmokingStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 72166-2)
Tần suất hút thuốc lá, thuốc lào TobaccoUse-Overall-Observation Profile Observation ( LOINC Code 81229-7)
Tình trạng uống rượu, bia Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Tần suất sử dụng rượu, bia Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Tình trạng sử dụng ma túy Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Tần suất sử dụng ma túy Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Tình trạng hoạt động thể lực Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Mô tả các hoạt động thể lực Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Mô tả các nguy cơ liên quan đến phơi nhiễm ô nhiễm các hoạt động công nghiệp Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Mô tả các nguy cơ liên quan đến môi trường sống/làm việc Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Thông tin về loại hố xí gia đình Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Các nguy cơ khác Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng
Dị ứng AllergyIntolerance Profile AllergyIntolerance
Các bệnh đã gặp Condition Profile Condition
4. Khuyết tật
Hệ thần kinh NervousSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 8672-8)
Tâm thần PsychiatricDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11358-9)
Huyết học HematologicDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10172-5)
Hệ nội tiết EndocrineSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10170-9)
Hệ miễn dịch AllergenicImmunologicSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11352-2)
Hệ tim mạch CardiovascularDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10168-3)
Khoang miệng OralCavityDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10175-8)
Hệ hô hấp RespiratorySystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10177-4)
Hệ tiêu hóa GastrointestinalSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11355-5)
Hệ sinh dục GenitourinarySystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11356-3)
Hệ sinh sản ReproductiveSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10176-6)
Hệ cơ, xương, khớp MusculoskeletalSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10173-3)
Đường tiết niệu UrinaryTractDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10181-6)
Bệnh phụ khoa GynecologicSystemDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56871-7)
Truyền máu BloodTransfusion-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56836-0)
Bệnh tân khoa NeoplasticDisease-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56837-8)
Bệnh truyền nhiễm InfectiousDisease-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56838-6)
Bệnh da liễu SkinDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10178-2)
Bệnh liên quan đến vú BreastsDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11353-0)
Bệnh về mắt EyesDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10171-7)
Bệnh về tai EarDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10169-1)
Bệnh về mũi NoseDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10174-1)
Bệnh về tai, mũi, họng Ears-Nose-Sinuses-Mouth-ThroatDisorders-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11354-8)
5. Tiền sử phẫu thuật
Mô tả về tiền sử phẫu thuật SurgicalProcedures-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10167-5)
6. Tiền sử gia đình
Người mắc FamilyMemberHistory Profile FamilyMemberHistory.name
Mối quan hệ FamilyMemberHistory Profile FamilyMemberHistory.relationship
Giới tính FamilyMemberHistory Profile FamilyMemberHistory.sex
Bệnh sử FamilyMemberHistory Profile FamilyMemberHistory.condition
Dị ứng FamilyMemberHistory Profile FamilyMemberHistory.condition
7. Thông tin về sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình
Biện pháp tránh thai đang dùng BirthControlMethod-Observation Profile Observation ( LOINC Code 8659-5)
Kỳ kinh cuối LastMenstrualPeriodStartDate-Observation Profile Observation ( LOINC Code 8665-2)
Thời điểm có thai cuối cùng Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần có thai Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần có thai ngoài tử cung EctopicPregnancy-Total-Observation Profile Observation ( LOINC Code 33065-4)
Số lần sảy thai Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần phá thai Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần sinh đẻ Observation Profile Observation ( LOINC Code 11640-0)
Số lần đẻ thường Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần đẻ mổ Observation Profile Observation ( LOINC Code 68497-7)
Số lần đẻ khó Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần đẻ đủ tháng Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số lần đẻ non Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Số con hiện sống StillLiveBirths-Total-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11638-4)
Số con đã sinh nhưng đã mất PreviousLiveBirthsNowDead-Total-Observation Profile Observation ( LOINC Code 68496-9)

C. Tiêm chủng

Thông tin Core Profile FHIR Resource
Thông tin tiêm chủng Immunization Profile Immunization
Một số trường hợp đặc biệt về tình trạng tiêm chủng
Chủng ngừa Virus Cúm InfluenzaVirusImmunizationStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 55262-0)
Chủng ngừa ho gà BordetellaPertussisImmunizationStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 55263-8)
Chủng ngừa Viêm gan A HepatitisAVirusImmunizationStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 55276-0)
Chủng ngừa bại liệt PolioVirusImmunizationStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 55273-7)

D. Thông tin về khám lâm sàng

Thông tin Core Profile FHIR Resource
1. Bệnh sử
Bệnh sử PastIllness-Hx-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11348-0)
2. Thăm khám
2.1. Dấu hiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học
Tâm trương Blood pressure systolic and diastolic (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Tâm thu Blood pressure systolic and diastolic (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Chiều cao Body height (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Cân nặng Body weight (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Nhịp tim Heart rate (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Nhịp thở Respiratory rate (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Nhiệt độ cơ thể Body temperature (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Chỉ số BMI (%) theo độ tuổi và giới tính dành cho độ tuổi từ 2-20 tuổi FHIR Body Mass Index (BMI) Profile (FHIR Core Profile) Observation ( LOINC Code *)
Vòng bụng Observation Profile Observation ( LOINC Code 8280-0)
2.2 Thị lực
Thị lực mắt phải (không kính) - Corneal curvature [Inverse Length] Right cornea by Keratometry Observation Profile Observation ( LOINC Code 79813-2)
Thị lực mắt trái (không kính) - Corneal curvature [Inverse Length] Left cornea by Keratometry Observation Profile Observation ( LOINC Code 79814-0)
Thị lực mắt phải (có kính) Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Thị lực mắt phải (có kính) Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
2.3. Khám lâm sàng
Toàn trạng GeneralStatus-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10210-3)
Hệ tim mạch CardiovascularSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11390-2)
Hệ hô hấp RespiratorySystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11412-4)
Tiêu hóa GastrointestinalSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11399-3)
Khám tai, mũi, họng Ears-Nose-Mouth-Throat-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11393-6)
Khám răng, hàm, mặt Mouth-Throat-Teeth-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10201-2)
Tiết niệu GenitourinaryTract-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10198-0)
Cơ xương khớp MusculoskeletalSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11410-8)
Nội tiết EndocrineSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 29307-6)
Hệ thống huyết học và bạch huyết và miễn dịch Hematologic-Lymphatic-ImmunologicSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11447-0)
Thần kinh NervousSystem-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10202-0)
Tâm thần Psychiatric-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11451-2)
Ngoại khoa PhysicalExamByBodyAreas-Observation Profile Observation ( LOINC Code 55286-9)
Khám cơ quan sinh dục (chung) Genitalia-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11400-9)
Khám cơ quan sinh dục (nam) MaleGenitalia-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11402-5)
Khám cơ quan sinh dục (nữ) FemaleGenitalia-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 11401-7)
Sản phụ khoa Observation Profile Observation ( LOINC Code *)
Mắt Eye-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10197-2)
Da liễu Skin-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10206-1)
Dinh dưỡng NutritionAssessment-Observation Profile Observation ( LOINC Code 75303-8)
Đánh giá khả năng phản xạ chính PrimitiveReflexes-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56876-6)
Đánh giá khả năng phản xạ của não bộ BrainStemReflexes-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 56873-3)
Đánh giá khả năng cân bằng và điều phối thần kinh NeurologicBalance-Coordination-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10209-5)
Đánh giá khả năng nhận diện cảm giác Sensation-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 32473-1)
Neurologic deep tendon reflexes NeurologicDeepTendonReflexes-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 10194-9)
Vận động MotorFunction-Findings-Observation Profile Observation ( LOINC Code 32452-5)
Thể chất Observation Profile Observation ( LOINC Code 10212-9)
Khác FunctionalStatusAssessmentNote-Observation Profile Observation ( LOINC Code 47420-5)
3. Cận lâm sàng:
Kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán Laboratory Result Observation Profile Observation
4. Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Condition-EncounterDiagnosis- Profile Condition
5. Tư vấn:
Tư vấn/chỉ dẫn người bệnh Observation Profile Observation