CH ORF (R4)
1.1.0 - CI Build Switzerland flag

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Questionnaire Order-Referral-Form

Auftrag*

  • linkId: order

Auftragsnummer des Auftraggebers

Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftraggebers

Auftragsnummer des Auftragsempfängers

Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftragsempfängers

Identifier des Vorgängerdokuments

Dringender Benachrichtigungskontakt für dieses Dokument

Zu benachrichtigende Person

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Dringender Benachrichtigungskontakt für die Antwort auf dieses Dokument

Zu benachrichtigende Person

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Auftragspriorität

Empfänger

Empfangende Person

Titel

Name

Vorname

GLN

ZSR

Telefon

E-Mail

Empfangende Organisation

Name der Organisation

GLN

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: receiver.organization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: receiver.organization.postalCode

Ort

  • linkId: receiver.organization.city

Land

  • linkId: receiver.organization.country

Initiant dieser Anmeldung

Juristische Beziehung zum Patienten

Persönliche Beziehung zum Patienten?

Gesundheitsfachperson oder -organisation

Gesundheitsfachperson

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Gesundheitsorganisatiton

Name der Organisation

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: initiator.practitionerRole.organization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: initiator.practitionerRole.organization.postalCode

Ort

  • linkId: initiator.practitionerRole.organization.city

Land

  • linkId: initiator.practitionerRole.organization.country

Andere Person

Name

Vorame

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: initiator.relatedPerson.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: initiator.relatedPerson.postalCode

Ort

  • linkId: initiator.relatedPerson.city

Land

  • linkId: initiator.relatedPerson.country

Patient*

Name

Ledigname

Vorname

Lokale Patienten-ID

Lokale Patienten-ID Domain

Geburtsdatum

Geschlecht

Zivilstand

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: patient.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: patient.postalCode

Ort

  • linkId: patient.city

Land

  • linkId: patient.country

Korrespondenzsprache

Kontaktperson

Beziehung

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Hausarzt

Hausarzt Person

Titel

Name

Vorname

GLN

ZSR

Telefon

E-Mail

Hausarzt Organisation

Name der Organisation

GLN

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: familydoctor.organization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: familydoctor.organization.postalCode

Ort

  • linkId: familydoctor.organization.city

Land

  • linkId: familydoctor.organization.country

Patientenaufnahme

Voraussichtlich: Ambulant / Stationär / Notfall

Zimmerkategorie

Kostenträger

Begünstigter (Patient)

AHV-Nr. des Patienten

Krankenkasse (nach KVG)

Name der Versicherung

Kennnummer der Versichertenkarte

Unfallversicherung (nach UVG)

Name der Versicherung

Schadennummer

Zusatzversicherung (nach VVG)

Name der Versicherung

Kennnummer der Versichertenkarte

Invalidenversicherung (IV)

IV-Verfügungsnummer

Militärversicherung (MV)

MV-Versichertennummer

Selbstzahler

Patient selbst

Andere Person

  • linkId: coverage.self.patientRelatedPerson
  • Definition: Coverage.payor
  • Enable When: todo

Andere Person

  • linkId: coverage.self.relatedPerson
  • Definition: Coverage.payor
  • Enable When: todo

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: coverage.self.relatedPerson.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: coverage.self.relatedPerson.postalCode

Ort

  • linkId: coverage.self.relatedPerson.city

Land

  • linkId: coverage.self.relatedPerson.country

Anderer Kostenträger

Name des Kostenträgers

Beliebige ID

Bemerkung zur ID

Absender*

  • linkId: sender

Verantwortlicher*

Verantwortliche Person

Titel

Name

Vorname

GLN

ZSR

Telefon

E-Mail

Verantwortliche Organisation

Name der Organisation

GLN

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: sender.author.organization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: sender.author.organization.postalCode

Ort

  • linkId: sender.author.organization.city

Land

  • linkId: sender.author.organization.country

Erfasser

Erfassende Person

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Kopieempfänger (Kopie dieses Auftrags und aller daraus resultierenden Resultate)

Gesundheitsfachperson oder -organisation

Gesundheitsfachperson

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Gesundheitsorganisatiton

Name der Organisation

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.postalCode

Ort

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.city

Land

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.country

Patient selbst

  • linkId: receiverCopy.patient
  • Definition: Patient

Andere Person

Name

Vorame

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: receiverCopy.relatedPerson.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: receiverCopy.relatedPerson.postalCode

Ort

  • linkId: receiverCopy.relatedPerson.city

Land

  • linkId: receiverCopy.relatedPerson.country

Vorgängiger Aufenthalt in Spital / Heim

Von

Bis

Spital /Heim

Name der Organisation

  • linkId: antecedentEpisodeOfCare.managingOrganization.name
  • Definition: Organization.name

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: antecedentEpisodeOfCare.managingOrganization.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: antecedentEpisodeOfCare.managingOrganization.postalCode

Ort

  • linkId: antecedentEpisodeOfCare.managingOrganization.city

Land

  • linkId: antecedentEpisodeOfCare.managingOrganization.country

Ort und Zeit der Durchführung der angeforderten Leistung

Ort der Durchführung

Name*

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: appointment.location.streetAddressLine

PLZ

  • linkId: appointment.location.postalCode

Ort

  • linkId: appointment.location.city

Land

  • linkId: appointment.location.country

Datum und Zeit, wann der Termin bevorzugt geplant werden soll

Von

Bis

Status*

Patienteninformation für diesen Termin

Einverständniserklärung

Ist der Patient über die Anmeldung informiert und explizit einverstanden?

Anmerkung

  • linkId: patient.consent.statement.note

Bemerkungen

  • linkId: note

Kommentar