CH ORF (R4)
3.0.0 - trial-use
CH ORF (R4), published by HL7 Switzerland. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 3.0.0 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/hl7ch/ch-orf/ and changes regularly. See the Directory of published versions
Generated Narrative: Questionnaire order-referral-form
Language: de-CH
Profiles: CH ORF Questionnaire, SDCBaseQuestionnaire, Extractable Questionnaire - StructureMap, Populatable Questionnaire - Expression
Auftrag*
Datum/Zeit der Auftragserteilung
Auftragsnummer des Auftraggebers
Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftraggebers
Auftragsnummer des Auftragsempfängers
Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftragsempfängers
Identifier des Vorgängerdokuments
Dringender Benachrichtigungskontakt für dieses Dokument
Zu benachrichtigende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Dringender Benachrichtigungskontakt für die Antwort auf dieses Dokument
Zu benachrichtigende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Auftragspriorität
Empfänger
Empfangende Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR (fr/it: RCC)
Telefon
Empfangende Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Initiant dieser Anmeldung
Juristische Beziehung zum Patienten
Persönliche Beziehung zum Patienten?
Gesundheitsfachperson oder -organisation
Gesundheitsfachperson
Titel
Name
Vorname
Telefon
Gesundheitsorganisatiton
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patient*
Name
Ledigname
Vorname
Lokale Patienten-ID
Lokale Patienten-ID Domain
Geburtsdatum
Geschlecht
Zivilstand
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Korrespondenzsprache
Kontaktperson
Beziehung
Name
Vorname
Telefon
Hausarzt
Hausarzt Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR (fr/it: RCC)
Telefon
Hausarzt Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patientenaufnahme
Voraussichtlich: Ambulant / Stationär / Notfall
Zimmerkategorie
Kostenträger
Begünstigter (Patient)
AHV-Nr. des Patienten (fr/it: AVS)
Krankenkasse nach KVG (fr/it: LAMal)
Name der Versicherung
Kennnummer der Versichertenkarte
Unfallversicherung nach UVG (fr: LAA, it: LAINF)
Name der Versicherung
Schadennummer
Zusatzversicherung nach VVG (fr/it: LCA)
Name der Versicherung
Kennnummer der Versichertenkarte
Invalidenversicherung IV (fr/it: AI)
IV-Verfügungsnummer
Militärversicherung MV (fr/it: AM)
MV-Versichertennummer
Selbstzahler
Patient selbst
Andere Person
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Anderer Kostenträger
Name des Kostenträgers
Beliebige ID
Bemerkung zur ID
Absender*
Verantwortlicher*
Verantwortliche Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR (fr/it: RCC)
Telefon
Verantwortliche Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Erfasser
Erfassende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Kopieempfänger (Kopie dieses Auftrags und aller daraus resultierenden Resultate)
Gesundheitsfachperson oder -organisation
Gesundheitsfachperson
Titel
Name
Vorname
Telefon
Gesundheitsorganisatiton
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patient selbst
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Vorgängiger Aufenthalt in Spital / Heim
Von
Bis
Spital /Heim
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Ort und Zeit der Durchführung der angeforderten Leistung
Ort der Durchführung
Name*
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Datum und Zeit, wann der Termin bevorzugt geplant werden soll
Von
Bis
Status*
Patienteninformation für diesen Termin
Einverständniserklärung
Ist der Patient über die Anmeldung informiert und explizit einverstanden?
Anmerkung
Bemerkungen
Kommentar