HL7 Czech Shared Health Record Implementation Guide, published by HL7 Czech Republic. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.0.1 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/HL7-cz/szz/ and changes regularly. See the Directory of published versions

Rozsah použití a obsah

Oblasti řešení

Sdílený zdravotní záznam je elektronický zdravotní záznam obsahující vybrané údaje o zdravotním stavu pacienta, určený k centrálnímu sdílení mezi pacientem, PZS a dalšími oprávněnými subjekty.

Je tvořen dvěma částmi:

• Emergentní zdravotní záznam (EZZ) – obsahuje soubor kritických informací nezbytných při poskytování urgentní a neodkladné péče o zdravotním stavu pacienta, a to o:
  • krevní skupině,
  • alergiích,
  • nežádoucích účincích, závažných nežádoucích účincích a neočekávaných nežádoucích účincích léčivých přípravků,
  • nežádoucích příhodách a závažných nežádoucích příhodách souvisejících s léčivými přípravky,
  • závažných nežádoucích reakcích souvisejících s odběrem krve nebo její složky nebo s transfúzí transfúzního přípravku,
  • závažných nežádoucích událostech souvisejících s odběrem krve nebo její složky nebo s transfúzním přípravkem,
  • léčivých přípravcích použitých u pacienta při poskytování zdravotních služeb u poskytovatelů lůžkové péče za období posledních 12 měsíců.
• Výsledky preventivních a screeningových vyšetření – údaje ze státem definovaných programů, jako je screening rakoviny prsu, kolorektálního karcinomu nebo preventivní prohlídky.

Údaje a data pro naplnění a sestavení SZZ lze čerpat z

• zdravotnické dokumentace pacienta, která je uložena v informačních systémech PZS,
• pacientského souhrnu,
• systému eRecept dle § 81d novelizovaného zákona č. 378/2007 Sb. – údaje o léčivých přípravcích vydaných pacientovi, které jsou uvedené v lékovém záznamu pacienta, pokud s tím pacient nevyslovil nesouhlas podle tohoto zákona,
• národního registru preventivních a screeningových vyšetření, který nově zavádí novela zákona o zdravotních službách, zejména jeho příloha v části 13.

Zapisující osoba

Dle novely zákona o elektronizaci zdravotnictví je zapisující osobou:

• PZS, kteří se účastní preventivní péče nebo screeningových programů.
• PZS, kteří zjistí údaj povinně uváděný v emergentním zdravotním záznamu (např. informace o krevní skupině, alergiích, nežádoucích účincích léků apod.).
• Poskytovatelé lůžkové péče, kteří zaznamenávají údaje o použitých léčivých přípravcích během hospitalizace pacienta.
• MZČR, které zpřístupňuje údaje o vydaných léčivých přípravcích prostřednictvím systému eRecept.

Každá zapisující osoba, která zjistí údaj povinně vedený v SZZ, je povinná jej zapsat bez zbytečného odkladu. Současně je odpovědná za jeho správnost a povinná zajistit jeho aktualizaci nebo výmaz, pokud se stane neaktuálním. Povinnost se vztahuje na všechny PZS bez ohledu na velikost či technické vybavení ordinace.

Oprávněná osoba

Oprávněná osoba je subjekt, který má právo nahlížet na SZZ, a to v rozsahu stanoveném zákonem:

• Pacient – má přístup ke všem údajům, které se ho týkají.
• PZS/zdravotnický personál (lékaři, farmaceuti, zdravotní sestry) – mohou nahlížet do zdravotního záznamu pacienta pouze v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.
• ÚZIS – může využívat anonymizovaná data ke statistickému hodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb.
• Další subjekty, jako zdravotní pojišťovny nebo správní orgány, pokud jim to zákon umožňuje.

Pacient má zároveň právo udělit nebo odebrat souhlas k nahlížení na své údaje oprávněnými osobami. Každý přístup je evidován v Žurnálu činností a pacient má právo nahlížet na přehled těchto přístupů.

Obsah

Informační modely

Základní oddíly

Koncepční pohled

Sdílený zdravotní záznam lze rozdělit do několika částí: záhlaví a tělo dokumentu, které sestává z výsledklů screeningových vyšetření a emergentního zdravotního záznamu.

Součásti Sdíleného zdravotního záznamu

Hlavička s administrativními údaji dokumentu

Obsah dokumentu

Struktura Sdíleného zdravotního záznamu

Hlavička záznamu

Identifikace pacienta Tento oddíl obsahuje základní údaje o pacientovi, včetně identifikátorů (RID/DRID), jména, příjmení, data narození, státní příslušnosti a dalších podpůrných údajů, které umožňují jednoznačnou identifikaci v českém národním kontextu.

Kontaktní informace pacienta Oddíl zahrnuje kontaktní osoby pacienta (zákonní zástupci, blízcí příbuzní nebo jiné osoby), které mohou poskytovat dodatečné informace o pacientovi. Typ kontaktu je rozlišen podle role (např. emergentní kontakt, zákonný zástupce, jiný vztah k pacientovi).

Zdravotní pojištění Obsahuje údaje o zdravotní pojišťovně pacienta, čísle pojištěnce a případné doplňující informace o pojistném vztahu.

Příjemce dokumentu Uvedení zamýšleného příjemce zprávy, zpravidla cílového poskytovatele akutní lůžkové péče (CPALP) nebo jiného zdravotnického zařízení, kterému je pacient předán.

Autor Identifikační údaje autora SZZ, který záznam vytvořil a je za něj zodpovědný.

Metadata dokumentu Obsahuje další administrativní informace o dokumentu – např. kategorie, verze, datum a čas vytvoření, stav dokumentu, jazyk a stupeň důvěrnosti.

Elektronické podpisy Sekce určená pro elektronický podpis či časové razítko podle zákona č. 327/2011 Sb., § 54a.

Tělo záznamu - Emergentní zdravotní záznam

Krevní skupina Zaznamenává AB0 systém a Rh faktor. Informace uvedené v tomto oddíle zahrnují i datum zjištění a kód identifikující typ provedeného vyšetření.

Alergie a nežádoucí reakce Uvádí alergie, které se u pacienta projevily a byly jako alergie hodnoceny, tak i jiné projevy nesnášenlivosti, označované jako nežádoucí reakce na látku nebo léčivý přípravek. Uvádějí se zejména alergické reakce na léčivé přípravky a jiné látky, používané při poskytování zdravotní péče – vyvolávající látka (původce), typ (charakter) reakce a její závažnost.

Ostatní emergentní údaje Obsahuje záznamy o významných nežádoucích příhodách. Typicky jde o nežádoucí účinky léčiv, transfuzní reakce, komplikace při podání krevních derivátů apod.

Léčivé přípravky použité při poskytování zdravotních služeb u poskytovatelů lůžkové péče Tento oddíl obsahuje výčet léčivých přípravků, které byly použité u pacienta při poskytování zdravotních služeb u poskytovatelů lůžkové péče za období posledních 12 měsíců.

Tělo záznamu - Screeningová a preventivní vyšetření

Praktický lékař Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné všeobecným praktickým lékařem pro dospělé, které mohou zahrnovat výsledky v rámci:

• screeningu kolorektálního karcinomu
• časného záchytu karcinomu prostaty
• preventivní prohlídky

Gynekologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné gynekologem, které mohou zahrnovat výsledk v rámci:

• vyšetření screeningu kolorektálního karcinomu
• cytologického vyšetření pro screening karcinomu děložního hrdla
• HPV vyšetření pro screening karcinomu děložního hrdla
• expertní kolposkopie pro screening karcinomu děložního hrdla
• prteventivní prohlídky

Gastroenterologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné gastroenterologem, které mohou zahrnovat výsledek vyšetření v rámci screeningu kolorektálního karcinomu.

Radiologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné radiologem, které mohou zahrnovat výsledek v rámci:

• mamografického vyšetření pro screening karcinomu prsu
• biopsie pro screening karcinomu prsu
• vyšetření pro časný záchyt karcinomu plic
• vyšetření pro časný záchyt karcinomu prostaty
• vyšetření pro screening aneuryysmatu abdominální aorty

Laboratoř biochemie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření laboratoří biochemie, které mohou zahrnovat výsledek vyšetření v rámci:

• screeningu kolorektálního karcinomu
• časného záchytu karcinomu prostaty

Pneumologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné plicním lékařem, které mohou zahrnovat výsledek vyšetření v rámci časného záchytu karcinomu plic.

Urologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné urologem, které mohou zahrnovat výsledek:

• vstupního PSA vyšetření v rámci časného záchytu karcinomu prostaty
• navazujících urologického vyšetření v rámci časného záchytu karcinomu prostaty
• navazujícího bioptického vyšetření v rámci časného záchytu karcinomu prostaty

Angiologie Oddíl obsahuje výsledky vyšetření shromážděné angiologem, které mohou zahrnovat výsledek vyšetření v rámci screeningu aneurysmatu abdominální aorty.