Nemocniční propouštěcí zpráva - Popis průběhu hospitalizace zahrnující diagnostické souhrny, výkony, léčbu, vyšetření i klinické shrnutí.

Všechny problémy/diagnózy, které ovlivňují péči během hospitalizace nebo které je důležité zaznamenat pro zajištění kontinuity péče. Rozlišuje se mezi problémy léčenými a neléčenými, dále mezi stavy přítomnými při přijetí, získanými během hospitalizace a neklasifikovatelnými. Popis je strukturovaný, dobře specifikovaný a kódovatelný.

Popis problému textem

Formalizované vyjádření zdravotního problému kódem (klasifikace).

Datum vzniku onemocnění. Přesné nebo přibližné datum.

Datum vyřešení či ustoupení problému do remise.

• POA - Stav byl přítomen při přijetí
• HAC - Stav byl získán v průběhu hospitalizace
• N/A - Nelze rozhodnout nebo není známo

Klasifikace problému z hlediska poskytované péče.

Důvod změny stavu problému na neaktivní (např. chirurgický zákrok).

Subjektivní hodnocení závažnosti problému klinikem.

Stadium/grading problému dle zvolené škály (např. TNM, MKN-O).

Operace a ostatní „instrumentální“ intervence (endoskopické, intravaskulární) provedené v průběhu hospitalizace. Nezahrnuje čistě diagnostické výkony. Pokud nebyl proveden žádný výkon, uvede se IPS Absent/Unknown.

Kód výkonu ve zvoleném kódovém systému

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Formalizované vyjádření výsledku výkonu. Aplikovatelné především na chirurgické výkony.

Komplikace spojené s výkonem (v průběhu výkonu či bezprostředně po něm).

Odkaz na zdravotnický prostředek, který byl implantován, odstraněn nebo s ním bylo jinak manipulováno (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy atd.) v průběhu procedury.

Zavedené a používané zdravotní pomůcky nebo odebrané zdravotnické prostředky ovlivňující diagnostiku nebo léčbu. Pokud nejsou, uvede se důvod podle IPS.

Popis zdravotnického prostředku (implantovaného či externího) volným textem a/nebo kódem.

Normalizovaný identifikátor, např. UDI, dle nařízení EU 2017/745

Datum implantace či počátku užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Datum explantace či ukončení užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Klinický důvod zavedení či odstranění zdravotnického prostředku vyjádřený textem a/nebo kódem zdravotního problému.

Léčby, které nelze jednoznačně označit jako výkony, ale jsou významné (např. chemoterapie, dialýza, hemoperfuze, podpora oběhu, krevní deriváty apod.).

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokalizace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Medikamentózní léčba během hospitalizace, jejíž znalost je významná pro další péči. Patří sem léčiva podaná a ukončená během hospitalizace nebo pokračující krátkodobě. Léčiva doporučená i po propuštění budou uvedena v části Doporučení.

Důvod medikace. Důvod může být popsán textem případně odkazem na zdravotní důvod (zdravotní problém v seznamu problémů).

Kód léčiva dle databáze SÚKL

Registrovaný název léčiva dle databáze léčivých přípravků.

Seznam aktivních látek v léčivu odvozený od záznamu HVLP nebo IVLP přípravku v databázi SUKL (DLP). Aktivní látky jsou uváděny názvem a případně také kódem ATC či IDMP dle registru substancí SRS.

Síla aktivní léčivé látky obsažené v léčivém přípravku. Síla se vyjadřuje ve vztahu k jednotce podání. Např. 500mg v tabletě.

Léková forma obsažená v balení vyjádřená kódem. Např. Sirup, tableta apod.

Frekvence a počet jednotek podání volným textem nebo formalizovaně.

Cesta podání

Časový interval kdy pacientovi byla, případně nebyla medikace podávána.

Významné výsledky funkčních, diagnostických a zobrazovacích vyšetření, provedených během hospitalizace. Výsledky s nezpracovaným stavem („registered“) mají být uvedeny odděleně.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace jako celku. Může být zakončeno klinickou úvahou (dif. dg., vysvětlení souvislostí) v klinicky složitých případech.

Souhrnný popis důvodu a průběhu hospitalizace za konkrétní problém.

Popis problému textem.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace za celý pobyt.

Zakončení klinického shrnutí klinickou úvahou (diferenciální diagnostika, vysvětlení složitých stavů apod.).

Nemocniční propouštěcí zpráva - Popis průběhu hospitalizace zahrnující diagnostické souhrny, výkony, léčbu, vyšetření i klinické shrnutí.

Všechny problémy/diagnózy, které ovlivňují péči během hospitalizace nebo které je důležité zaznamenat pro zajištění kontinuity péče. Rozlišuje se mezi problémy léčenými a neléčenými, dále mezi stavy přítomnými při přijetí, získanými během hospitalizace a neklasifikovatelnými. Popis je strukturovaný, dobře specifikovaný a kódovatelný.

Popis problému textem

Formalizované vyjádření zdravotního problému kódem (klasifikace).

Datum vzniku onemocnění. Přesné nebo přibližné datum.

Datum vyřešení či ustoupení problému do remise.

• POA - Stav byl přítomen při přijetí
• HAC - Stav byl získán v průběhu hospitalizace
• N/A - Nelze rozhodnout nebo není známo

Klasifikace problému z hlediska poskytované péče.

Důvod změny stavu problému na neaktivní (např. chirurgický zákrok).

Subjektivní hodnocení závažnosti problému klinikem.

Stadium/grading problému dle zvolené škály (např. TNM, MKN-O).

Operace a ostatní „instrumentální“ intervence (endoskopické, intravaskulární) provedené v průběhu hospitalizace. Nezahrnuje čistě diagnostické výkony. Pokud nebyl proveden žádný výkon, uvede se IPS Absent/Unknown.

Kód výkonu ve zvoleném kódovém systému

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Formalizované vyjádření výsledku výkonu. Aplikovatelné především na chirurgické výkony.

Komplikace spojené s výkonem (v průběhu výkonu či bezprostředně po něm).

Odkaz na zdravotnický prostředek, který byl implantován, odstraněn nebo s ním bylo jinak manipulováno (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy atd.) v průběhu procedury.

Zavedené a používané zdravotní pomůcky nebo odebrané zdravotnické prostředky ovlivňující diagnostiku nebo léčbu. Pokud nejsou, uvede se důvod podle IPS.

Popis zdravotnického prostředku (implantovaného či externího) volným textem a/nebo kódem.

Normalizovaný identifikátor, např. UDI, dle nařízení EU 2017/745

Datum implantace či počátku užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Datum explantace či ukončení užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Klinický důvod zavedení či odstranění zdravotnického prostředku vyjádřený textem a/nebo kódem zdravotního problému.

Léčby, které nelze jednoznačně označit jako výkony, ale jsou významné (např. chemoterapie, dialýza, hemoperfuze, podpora oběhu, krevní deriváty apod.).

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokalizace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Medikamentózní léčba během hospitalizace, jejíž znalost je významná pro další péči. Patří sem léčiva podaná a ukončená během hospitalizace nebo pokračující krátkodobě. Léčiva doporučená i po propuštění budou uvedena v části Doporučení.

Důvod medikace. Důvod může být popsán textem případně odkazem na zdravotní důvod (zdravotní problém v seznamu problémů).

Kód léčiva dle databáze SÚKL

Registrovaný název léčiva dle databáze léčivých přípravků.

Seznam aktivních látek v léčivu odvozený od záznamu HVLP nebo IVLP přípravku v databázi SUKL (DLP). Aktivní látky jsou uváděny názvem a případně také kódem ATC či IDMP dle registru substancí SRS.

Síla aktivní léčivé látky obsažené v léčivém přípravku. Síla se vyjadřuje ve vztahu k jednotce podání. Např. 500mg v tabletě.

Léková forma obsažená v balení vyjádřená kódem. Např. Sirup, tableta apod.

Frekvence a počet jednotek podání volným textem nebo formalizovaně.

Cesta podání

Časový interval kdy pacientovi byla, případně nebyla medikace podávána.

Významné výsledky funkčních, diagnostických a zobrazovacích vyšetření, provedených během hospitalizace. Výsledky s nezpracovaným stavem („registered“) mají být uvedeny odděleně.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace jako celku. Může být zakončeno klinickou úvahou (dif. dg., vysvětlení souvislostí) v klinicky složitých případech.

Souhrnný popis důvodu a průběhu hospitalizace za konkrétní problém.

Popis problému textem.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace za celý pobyt.

Zakončení klinického shrnutí klinickou úvahou (diferenciální diagnostika, vysvětlení složitých stavů apod.).

Nemocniční propouštěcí zpráva - Popis průběhu hospitalizace zahrnující diagnostické souhrny, výkony, léčbu, vyšetření i klinické shrnutí.

Všechny problémy/diagnózy, které ovlivňují péči během hospitalizace nebo které je důležité zaznamenat pro zajištění kontinuity péče. Rozlišuje se mezi problémy léčenými a neléčenými, dále mezi stavy přítomnými při přijetí, získanými během hospitalizace a neklasifikovatelnými. Popis je strukturovaný, dobře specifikovaný a kódovatelný.

Popis problému textem

Formalizované vyjádření zdravotního problému kódem (klasifikace).

Datum vzniku onemocnění. Přesné nebo přibližné datum.

Datum vyřešení či ustoupení problému do remise.

• POA - Stav byl přítomen při přijetí
• HAC - Stav byl získán v průběhu hospitalizace
• N/A - Nelze rozhodnout nebo není známo

Klasifikace problému z hlediska poskytované péče.

Důvod změny stavu problému na neaktivní (např. chirurgický zákrok).

Subjektivní hodnocení závažnosti problému klinikem.

Stadium/grading problému dle zvolené škály (např. TNM, MKN-O).

Operace a ostatní „instrumentální“ intervence (endoskopické, intravaskulární) provedené v průběhu hospitalizace. Nezahrnuje čistě diagnostické výkony. Pokud nebyl proveden žádný výkon, uvede se IPS Absent/Unknown.

Kód výkonu ve zvoleném kódovém systému

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Formalizované vyjádření výsledku výkonu. Aplikovatelné především na chirurgické výkony.

Komplikace spojené s výkonem (v průběhu výkonu či bezprostředně po něm).

Odkaz na zdravotnický prostředek, který byl implantován, odstraněn nebo s ním bylo jinak manipulováno (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy atd.) v průběhu procedury.

Zavedené a používané zdravotní pomůcky nebo odebrané zdravotnické prostředky ovlivňující diagnostiku nebo léčbu. Pokud nejsou, uvede se důvod podle IPS.

Popis zdravotnického prostředku (implantovaného či externího) volným textem a/nebo kódem.

Normalizovaný identifikátor, např. UDI, dle nařízení EU 2017/745

Datum implantace či počátku užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Datum explantace či ukončení užívání zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není známo.

Klinický důvod zavedení či odstranění zdravotnického prostředku vyjádřený textem a/nebo kódem zdravotního problému.

Léčby, které nelze jednoznačně označit jako výkony, ale jsou významné (např. chemoterapie, dialýza, hemoperfuze, podpora oběhu, krevní deriváty apod.).

Popis výkonu volným textem.

Anatomická lokalizace a strana výkonu s použitím řízené terminologie.

Datum provedení výkonu

Důvod provedení výkonu textem nebo kódem

Medikamentózní léčba během hospitalizace, jejíž znalost je významná pro další péči. Patří sem léčiva podaná a ukončená během hospitalizace nebo pokračující krátkodobě. Léčiva doporučená i po propuštění budou uvedena v části Doporučení.

Důvod medikace. Důvod může být popsán textem případně odkazem na zdravotní důvod (zdravotní problém v seznamu problémů).

Kód léčiva dle databáze SÚKL

Registrovaný název léčiva dle databáze léčivých přípravků.

Seznam aktivních látek v léčivu odvozený od záznamu HVLP nebo IVLP přípravku v databázi SUKL (DLP). Aktivní látky jsou uváděny názvem a případně také kódem ATC či IDMP dle registru substancí SRS.

Síla aktivní léčivé látky obsažené v léčivém přípravku. Síla se vyjadřuje ve vztahu k jednotce podání. Např. 500mg v tabletě.

Léková forma obsažená v balení vyjádřená kódem. Např. Sirup, tableta apod.

Frekvence a počet jednotek podání volným textem nebo formalizovaně.

Cesta podání

Časový interval kdy pacientovi byla, případně nebyla medikace podávána.

Významné výsledky funkčních, diagnostických a zobrazovacích vyšetření, provedených během hospitalizace. Výsledky s nezpracovaným stavem („registered“) mají být uvedeny odděleně.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace jako celku. Může být zakončeno klinickou úvahou (dif. dg., vysvětlení souvislostí) v klinicky složitých případech.

Souhrnný popis důvodu a průběhu hospitalizace za konkrétní problém.

Popis problému textem.

Podrobný popis důvodu a průběhu hospitalizace za celý pobyt.

Zakončení klinického shrnutí klinickou úvahou (diferenciální diagnostika, vysvětlení složitých stavů apod.).