HL7 Czech Outpatient Encounter Report Implementation Guide, published by HL7 Czech Republic. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.1.0 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/HL7-cz/amb/ and changes regularly. See the Directory of published versions
Hlavička obsahuje základní administrativní a identifikační údaje o pacientovi, poskytovatelích zdravotní péče a dalších klíčových účastnících péče o pacienta.
Tělo obsahuje základní klinické údaje týkající se návštěvy pacienta, jeho léčby a plánu léčby.
Hlavička dokumentu
Komponenta Hlavičky ambulantní zprávy z nemocnice poskytuje dokumentaci pro:
Identifikace pacienta: Obsahuje důležité identifikační údaje, jako je jméno, příjmení, datum narození a identifikační číslo pacienta ve zdravotnictví. Zahrnuje také národnost, pohlaví a zemi příslušnosti pacienta.
Kontaktní údaje týkající se pacienta/subjektu: Zahrnují adresu pacienta a telekomunikační kontaktní údaje (např. telefonní čísla a e-mailové adresy). Může také zahrnovat údaje o preferovaném zdravotnickém pracovníkovi (jméno, identifikátor, role, organizace).
Informace o zdravotním pojištění: Klíčové údaje týkající se zdravotního pojištění, včetně kódu pojišťovny, jména zdravotní pojišťovny a čísla zdravotní pojišťovny pacienta.
Příjemce dokumentu: Označuje zamýšleného příjemce ambulantní zprávy z nemocnice. Zahrnuje jméno příjemce, organizaci, adresu a telefonní údaje.
Autor: Dokumentuje autora zprávy, včetně jeho identifikátoru (např. čísla licence), jména a organizačních údajů. Autor je odpovědný za podepsání obsahu zprávy.
Ověřil: zdravotnický pracovník, který ověřuje obsah zprávy. Obsahuje identifikátor atestujícího, jméno, organizaci a datum a čas atestace.
Zodpovídá: Osoba, která přebírá právní odpovědnost za zprávu. Obsahuje identifikátor, jméno, organizaci a datum ověření.
Metadata dokumentu: Obsahuje jedinečný identifikátor dokumentu, typ a metadata, jako je datum a čas vytvoření nebo změny, která zajišťují správné sledování zprávy.
Tělo dokumentu
Součást těla zprávy o ambulantní z nemocnice obsahuje:
Dříve vyslovená přání: Právní dokumenty, jako jsou závěti nebo příkazy DNR, kterými se řídí rozhodnutí o léčbě.
Urgentní informace: Důležitá lékařská upozornění, jako jsou alergie nebo jiné kritické stavy pacienta.
Údaje o ambulantním kontaktu: Podrobnosti o příjmu, včetně data vyšetření, důvod ambulatního kontaktu a identifikace poskytovatele ambulantní služby.
Stav při přijetí: Tato sekce má za cíl výstižně popsat klinický stav pacienta s důrazem na patologické projevy. Má zásadní význam zejména tehdy, pokud je důvodem ambulantního kontaktu akutní stav nebo zhoršení stávajícího základního onemocnění
Stav při přijetí by měl uváděn výjimečně, pouze pokud bude mít význam pro zajištění kontinuity péče.
Průběh ambulantního kontaktu Průběh pacienta během návštěvy, včetně léčby a zákroků.
Souhrn medikace: Souhrnná informace o medikaci, doporučené na období po propuštění, s vyznačením, zda se jedná o medikaci pokračující, změněnou či nově zahájenou. Přehled je oproti dosavadním zvyklostem doplněn o medikaci ukončenou.
Doporučení: Plán následné péče a doporučení terapie.
