# Track 3 - 臺灣長期照顧實作指引(TW LTC IG) v1.0.0

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* **Track 3**

## Track 3

## 賽道 3：機構間轉銜服務

### 說明

機構間轉銜服務主要針對醫院與長照機構間的個案轉銜進行標準化資料交換，包括照護管理評估量表、長期照顧服務轉介單等文件的傳遞與管理。參測單位應依照上述需求分別實作相關功能，並提供應用系統以滿足機構間轉銜的資料交換需求。

### 檢核項目

* 參測單位應實作照護管理評估量表功能（情境 1）
* 參測單位應實作長期照顧服務轉介單功能（情境 2）
* 參測單位應實作 AA12 長期照護醫師意見書功能（情境 3）

### 各系統角色於本賽道之作用

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| LTC_MANAGEMENT | LTC Management System | 負責接收來自 A 單位的照護管理評估量表、長期照顧服務轉介單等資料，並提供資料管理與上傳功能。 |
| LTC_CONSUMER | LTC Consumer | 負責向 LTC Repository 查詢照護管理評估量表、長期照顧服務轉介單等資料。 |
| LTC_REPOSITORY | LTC Repository | 負責提供資料交換與儲存功能，包括照護管理評估量表、長期照顧服務轉介單等資料的交換、儲存與管理。 |

### 通過條件

* 參測單位 **必須** 通過情境 1、2、3 其中任一情境的所有要求項目，才算通過本賽道。

### 情境 (Scenarios)

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| SC1 | 照護管理評估量表管理 |
| SC2 | 長期照顧服務轉介單管理 |
| SC3 | AA12 長期照護醫師意見書管理 |

#### 情境 1：照護管理評估量表管理

照護管理評估量表管理情境模擬 A 單位個管師對個案進行照護需求評估後，將評估結果透過標準化資料交換機制傳遞至長照機構的流程。在此情境中，醫事人員會透過標準化的評估工具對個案進行照護需求評估並出具評估結果，後續透過標準化的資料交換機制上傳至長照機構管理系統。

本情境會使用到 QuestionnaireResponse 資源，各系統角色應具備以下核心功能：

#### 資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

* 能夠接收來自醫院的照護管理評估量表結果，包括但不限於 CMS 量表等標準化評估工具的結果。
* 支援即時或批次上傳／查詢模式，確保資料傳輸的穩定性與完整性。 
* 必須支援以 POST 方式上傳資料。
* 必須支援以 GET 方式查詢資料。
* 必須支援以 PUT 方式更新／上傳資料。
* 選擇性支援以 POST Bundle 方式上傳資料。
 
* 遵循 FHIR R4 QuestionnaireResponse 資源格式，將照護管理評估量表結果儲存至 FHIR Server 中，並提供查詢功能。

#### 資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

* 必須能以 POST 方式上傳單筆或批次照護管理評估量表結果。
* 必須提供介面，讓醫事人員輸入評估結果後進行資料上傳，並提供一個可驗證的介面，讓使用者確認上傳的資訊。
* 必須支援以下評估量表：

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| CMS | QuestionnaireResponse | Care Management Assessment Scale | 照護管理評估量表 |

#### 資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

* 必須能以 GET 方式調閱照護管理評估量表結果。
* 必須提供查詢介面，支援以多種條件調閱評估結果，並支援以 _history 參數調閱歷史資料。
* 必須支援以下調閱條件： 
* 依據個案編號查詢
* 依據評估工具類型查詢
* 依據評估時間查詢
* 依據評估結果分數範圍查詢
 

#### 情境 2：長期照顧服務轉介單管理

長期照顧服務轉介單管理情境模擬醫院對個案進行長照需求評估後，將轉介單透過標準化資料交換機制傳遞至長照機構的流程。在此情境中，醫事人員會根據個案的照護需求評估結果，製作長期照顧服務轉介單，並透過標準化的資料交換機制上傳至長照機構管理系統。

本情境會使用到 CarePlan 資源，各系統角色應具備以下核心功能：

#### 資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

* 能夠接收來自醫院的長期照顧服務轉介單，包括但不限於轉介原因、建議服務項目、優先級等資訊。
* 支援即時或批次上傳／查詢模式，確保資料傳輸的穩定性與完整性。 
* 必須支援以 POST 方式上傳資料。
* 必須支援以 GET 方式查詢資料。
* 必須支援以 PUT 方式更新／上傳資料。
* 選擇性支援以 POST Bundle 方式上傳資料。
 
* 遵循 FHIR R4 CarePlan 資源格式，將長期照顧服務轉介單儲存至 FHIR Server 中，並提供查詢功能。

#### 資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

* 必須能以 POST 方式上傳單筆或批次長期照顧服務轉介單。
* 必須提供介面，讓醫事人員輸入轉介單資訊後進行資料上傳，並提供一個可驗證的介面，讓使用者確認上傳的資訊。

#### 資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

* 必須能以 GET 方式查詢長期照顧服務轉介單。
* 必須提供查詢介面，支援以多種條件查詢轉介單資訊，並支援以 _history 參數查詢歷史資料。
* 必須支援以下查詢條件： 
* 依據個案編號查詢
 

#### 情境 3：AA12 長期照護醫師意見書管理

AA12 長期照護醫師意見書管理情境模擬醫師對個案進行專業醫療評估後，將醫師意見書透過標準化資料交換機制傳遞至長照機構的流程。在此情境中，醫師會根據個案的醫療狀況、診斷結果和治療建議，製作 AA12 長期照護醫師意見書，並透過標準化的資料交換機制上傳至長照機構管理系統。

本情境會使用到 QuestionnaireResponse 資源，各系統角色應具備以下核心功能：

#### 資料儲存、管理功能（LTC_REPOSITORY 角色）

* 能夠接收來自醫師的 AA12 長期照護醫師意見書，包括但不限於醫療診斷、治療建議、用藥建議、照護注意事項等資訊。
* 支援即時或批次上傳／查詢模式，確保資料傳輸的穩定性與完整性。 
* 必須支援以 POST 方式上傳資料。
* 必須支援以 GET 方式查詢資料。
* 必須支援以 PUT 方式更新／上傳資料。
* 選擇性支援以 POST Bundle 方式上傳資料。
 
* 遵循 FHIR R4 QuestionnaireResponse 資源格式，將 AA12 長期照護醫師意見書儲存至 FHIR Server 中，並提供查詢功能。

#### 資料上傳功能（LTC_MANAGEMENT 角色）

* 必須能以 POST 方式上傳單筆或批次 AA12 長期照護醫師意見書。
* 必須提供介面，讓醫師輸入意見書資訊後進行資料上傳，並提供一個可驗證的介面，讓使用者確認上傳的資訊。

#### 資料查詢功能（LTC_CONSUMER 角色）

* 必須能以 GET 方式查詢 AA12 長期照護醫師意見書。
* 必須提供查詢介面，支援以多種條件查詢意見書資訊，並支援以 _history 參數查詢歷史資料。
* 必須支援以下查詢條件： 
* 依據個案編號查詢
* 依據醫療診斷查詢
* 依據醫師查詢
* 依據開立日期查詢
* 依據文件狀態查詢
 

### FHIR 資源使用

* **QuestionnaireResponse**：用於表示照護管理評估量表、長期照顧服務轉介單、AA12 長期照護醫師意見書的評估結果，包括問卷回應和評分等資訊。
* **Questionnaire**：用於表示 AA12 長期照護醫師意見書的問卷結構，包含所有評估項目和選項。
* **Practitioner**：用於表示開立 AA12 長期照護醫師意見書的醫師基本資訊。
* **Organization**：用於表示開立 AA12 長期照護醫師意見書的醫療機構資訊。

### 交易 (Transactions)

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| LTC-311 | 上傳照護管理評估量表結果 | 醫院系統 | 長照機構系統 |
| LTC-312 | 查詢照護管理評估量表結果 | 長照機構系統 | 照護人員工作站 |
| LTC-321 | 上傳長期照顧服務轉介單 | 醫院系統 | 長照機構系統 |
| LTC-322 | 查詢長期照顧服務轉介單 | 長照機構系統 | 照護人員工作站 |
| LTC-331 | 上傳 AA12 長期照護醫師意見書 | 醫師系統 | 長照機構系統 |
| LTC-332 | 查詢 AA12 長期照護醫師意見書 | 長照機構系統 | 照護人員工作站 |

