Generated Narrative: Questionnaire ACP-zib2020 Structure LinkID Text Cardinality Type Flags Description & Constraints ACPzib2020 This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. Questionnaire https://api.iknl.nl/docs/pzp/r4/Questionnaire/ACP-zib2020#1.0.0-rc1 #xD; 963 Datum van invullen 0..1 dateTime #xD; 7 Naam patiënt 0..1 group #xD; 964 Voornamen 0..1 string #xD; 965 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 966 Achternaam 0..1 string #xD; 967 Geboortedatum patiënt 0..1 dateTime #xD; 8 Gesprek gevoerd door: 0..1 group #xD; 16 Naam zorgverlener 0..1 group #xD; 968 Voornamen 0..1 string #xD; 969 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 970 Achternaam 0..1 string #xD; 1405 Functie (Specialisme) 0..1 choice Options: 6 options #xD; 26 1.. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging 0..1 group #xD; 1406 Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 1407 Toelichting 0..1 string #xD; 29 Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: 0..1 group #xD; 30 a). Naam wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group #xD; 973 Voornamen 0..1 string #xD; 974 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 975 Achternaam 0..1 string #xD; 39 b). Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group #xD; 40 Telefoonnummers 0..* group #xD; 976 Telefoonnummer 0..1 string #xD; 977 TelecomType 0..1 choice Options: 4 options #xD; 978 NummerSoort 0..1 choice Options: 3 options #xD; 979 Toelichting 0..1 string #xD; 41 EmailAdressen 0..* group #xD; 980 EmailAdres 0..1 string #xD; 981 EmailSoort 0..1 choice Options: 2 options #xD; 982 c). Relatie tot patiënt (1) 0..* choice Options: 6 options #xD; 411 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 982 = #xD; 983 c). Relatie tot patiënt (2) 0..1 choice Options: 10 options #xD; 408 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 983 = #xD; 984 d). Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 53 e). Naam eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 984 = #xD; 985 Voornamen 0..1 string #xD; 986 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 987 Achternaam 0..1 string #xD; 61 f). Contactgegevens eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 984 = #xD; 62 Telefoonnummers 0..* group #xD; 988 Telefoonnummer 0..1 string #xD; 989 TelecomType 0..1 choice Options: 4 options #xD; 990 NummerSoort 0..1 choice Options: 3 options #xD; 991 Toelichting 0..1 string #xD; 66 EmailAdressen 0..* group #xD; 992 EmailAdres 0..1 string #xD; 993 EmailSoort 0..1 choice Options: 2 options #xD; 995 g). Relatie tot patiënt 0..1 choice Enable When: 984 = Options: 10 options #xD; 412 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 995 = #xD; 78 2. Gesprek gevoerd in bijzijn van 0..1 group #xD; 82 Patiënt 0..1 choice Options: 1 option #xD; 997 Rol 0..* choice Options: 4 options #xD; 414 Anders, namelijk: 0..1 string #xD; 998 Relatie tot patiënt 0..* choice Options: 10 options #xD; 413 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 998 = #xD; 586 3.. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid 0..1 group #xD; 1408 Belangrijkste doel van behandeling ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 999 Doel ([MetingWaarde]) 0..1 choice Options: 4 options #xD; 83 4.. Behandelgrenzen 0..1 group #xD; 1409 a). Reanimatie 0..1 group #xD; 1410 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1386 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1001 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1386 = #xD; 1002 Toelichting 0..1 string #xD; 1411 b). Kunstmatige invasieve beademing 0..1 group #xD; 1412 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1387 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1388 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1387 = #xD; 1389 Toelichting 0..1 string #xD; 1413 c). Opname op intensive care 0..1 group #xD; 1414 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1390 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1391 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1390 = #xD; 1392 Toelichting 0..1 string #xD; 1415 d). Opname in ziekenhuis 0..1 group #xD; 1416 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1393 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1394 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1393 = #xD; 1395 Toelichting 0..1 string #xD; 1417 e). Behandeling met antibiotica 0..1 group #xD; 1418 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1396 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1397 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1396 = #xD; 1398 Toelichting 0..1 string #xD; 1419 f). Toediening van een bloedproduct 0..1 group #xD; 1420 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1399 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1400 SpecificatieAnders 0..1 string Enable When: 1399 = #xD; 1401 Toelichting 0..1 string #xD; 1421 g). Overige behandelgrenzen 0..1 group #xD; 1422 Behandeling 0..1 open-choice Options: 1 option #xD; 1402 BehandelBesluit 0..1 choice Options: 3 options #xD; 1404 Toelichting 0..1 string #xD; 1006 h). Heeft de patiënt een ICD? 0..1 choice Options: 3 options #xD; 1008 ProductType van ICD 0..1 choice Enable When: 1006 = Options: 1 option #xD; 1009 Toelichting 0..1 string Enable When: 1006 = #xD; 1425 i). Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? 0..1 group Enable When: 1006 = #xD; 1426 Behandeling van uitzetten ICD (Behandeling) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1005 Afspraak uitzetten ICD (BehandelBesluit) 0..1 choice Enable When: 1006 = Options: 3 options #xD; 1010 Toelichting gemaakte afspraken 0..1 string #xD; 107 5.. Behandelwensen 0..1 group #xD; 1427 a). Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) 0..1 group #xD; 1428 Wens en verwachting patient ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1190 Wens en verwachting patient ([MetingWaarde]) 0..1 string #xD; 1429 b). Gewenste plek van overlijden 0..1 group #xD; 1430 Gewenste plek van overlijden ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1191 Voorkeursplek ([MetingWaarde]) 0..1 choice Options: 6 options #xD; 1192 Toelichting 0..1 string #xD; 1431 c). Euthanasie standpunt 0..1 group #xD; 1432 Euthanasie standpunt ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1193 Euthanasie standpunt ([MetingWaarde]) 0..1 choice Options: 4 options #xD; 1194 Toelichting 0..1 string #xD; 1433 d). Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 group #xD; 1434 Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1435 Keuze orgaandonatie in donorregister ([MetingWaarde]) 0..1 choice Options: 3 options #xD; 598 6.. Wat verder nog belangrijk is 0..1 group #xD; 1436 Wat verder nog belangrijk is ([MetingNaam]) 0..1 choice Options: 1 option #xD; 1196 Wat verder nog belangrijk is ([MetingWaarde]) 0..1 string #xD; 115 7.. Eerder vastgelegde behandelwensen 0..1 group #xD; 1197 a). Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? 0..1 choice Options: 3 options #xD; 1198 Toelichting 0..1 string #xD; 1199 b). Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? 0..1 choice Enable When: 1197 = Options: 3 options #xD; 119 8.. Informatie delen 0..1 group #xD; 1200 a). Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 1201 b). Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners 0..1 choice Options: 2 options #xD; Documentation for this format Options Sets Answer options for 1405 http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.000 ("Arts") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.015 ("Huisarts") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.047 ("Specialist ouderengeneeskunde") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#30.000 ("Verpleegkundige") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#81.000 ("Physician assistant") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#99.000 ("Zorgverlener andere zorg") Answer options for 1406 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 977 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Land Line") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer") Answer options for 978 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer") Answer options for 981 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres") Answer options for 982 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#24 ("Wettelijke vertegenwoordiger") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#01 ("Eerste relatie/contactpersoon") http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#03 ("Curator (juridisch)") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#09 ("Anders") Answer options for 983 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 984 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 989 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Land Line") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper") Answer options for 990 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer") Answer options for 993 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres") Answer options for 995 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 82 null#Patiënt ("Patiënt") Answer options for 997 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#03 ("Curator (juridisch)") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor") http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#09 ("Anders") Answer options for 998 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 1408 http://snomed.info/sct#180771000146100 ("Focus van behandeling (waarneembare entiteit)") Answer options for 999 http://snomed.info/sct#385987000 ("Curatief / actief ziektebeleid") http://snomed.info/sct#1351964001 ("Palliatief met als doel levensverlenging én symptoomverlichting") http://snomed.info/sct#225353007 ("Palliatief met als doel symptoomverlichting, waarbij levensverlenging niet gewenst is") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1410 http://snomed.info/sct#89666000 ("cardiopulmonale resuscitatie") Answer options for 1386 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1412 http://snomed.info/sct#40617009 ("kunstmatige beademing") Answer options for 1387 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1414 http://snomed.info/sct#305351004 ("opname op intensive care") Answer options for 1390 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1416 http://snomed.info/sct#32485007 ("opname in ziekenhuis") Answer options for 1393 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1418 http://snomed.info/sct#281789004 ("antibiotische therapie") Answer options for 1396 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1420 http://snomed.info/sct#116762002 ("toediening van bloedproduct") Answer options for 1399 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#1 ("Anders") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1422 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Other") Answer options for 1402 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#2 ("Niet uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 1006 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1008 null#ICD ("ICD") Answer options for 1426 http://snomed.info/sct#400231000146108 ("uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)") Answer options for 1005 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.25.1#0 ("Wel uitvoeren") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#ASKU ("Nee, nog geen besluit genomen") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#NASK ("Niet besproken") Answer options for 1428 http://snomed.info/sct#153851000146100 ("Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling") Answer options for 1430 http://snomed.info/sct#395091006 ("Gewenste plek van overlijden") Answer options for 1191 http://snomed.info/sct#264362003 ("Thuis") http://snomed.info/sct#22232009 ("Ziekenhuis") http://snomed.info/sct#108344006 ("Verpleeghuis") http://snomed.info/sct#284546000 ("Hospice") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1432 http://snomed.info/sct#340171000146104 ("Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)") Answer options for 1193 http://snomed.info/sct#340181000146102 ("Heeft euthanasieverklaring") http://snomed.info/sct#340201000146103 ("Wenst geen euthanasie") http://snomed.info/sct#340191000146100 ("Geen euthanasieverklaring, zou wel verzoek kunnen doen in bepaalde situaties") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1434 http://snomed.info/sct#570801000146104 ("Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)") Answer options for 1435 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1436 http://snomed.info/sct#247751003 ("Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)") Answer options for 1197 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1199 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 1200 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 1201 http://snomed.info/sct#441898007 ("Akkoord") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend")
Uniform vastleggen proactieve zorgpanning advance care planning (ACP) o.b.v. zibs2020 - Beta3 28-08-2025
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process.
This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal.
Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging
Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen?
Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger:
Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger
Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon?
Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid
Belangrijkste doel van behandeling ([MetingNaam])
Focus van behandeling (waarneembare entiteit)
Palliatief met als doel levensverlenging én symptoomverlichting
Palliatief met als doel symptoomverlichting, waarbij levensverlenging niet gewenst is
Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD?
Behandeling van uitzetten ICD (Behandeling)
uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)
Afspraak uitzetten ICD (BehandelBesluit)
Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten)
Wens en verwachting patient ([MetingNaam])
Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling
Wens en verwachting patient ([MetingWaarde])
Gewenste plek van overlijden ([MetingNaam])
Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)
Geen euthanasieverklaring, zou wel verzoek kunnen doen in bepaalde situaties
Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?
Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? ([MetingNaam])
Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)
Keuze orgaandonatie in donorregister ([MetingWaarde])
Wat verder nog belangrijk is ([MetingNaam])
Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)
Wat verder nog belangrijk is ([MetingWaarde])
Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd?
Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring?
Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken?
Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners