Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED)
0.1.0 - ci-build

Moderne Patient:innenabrechnung und Datenkommunikation on FHIR (MOPED), published by ELGA GmbH. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.1.0 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/HL7Austria/ELGA-MOPED-R5/ and changes regularly. See the Directory of published versions

## Moped Fall - Versichertenanspruchserklärung

## Teilprozess 10: Klassenwechsel

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ❌
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ❌

### Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ❌
Stationär | ✅

### Beschreibung

Die Klasse des Aufenthalts (Allgemeine Klasse/Sonderklasse) wird mit der VAE an die SV übermittelt. Im Fall eines Klassenwechsels während des Aufenthalts, muss diese Information der SV mitgeteilt werden, da unter anderem die Verpflegskostenbeitragsbefreiung (VKBEFR) davon abhängt. Der Wechsel ist zu jedem Zeitpunkt in beide Richtungen möglich. Um die Zeitintervalle der jeweiligen Klassen nachvollziehen zu können, wird von Seite des KH das Zeitintervall für die jeweiligen Klassen und von Seite der SV das Zeitintervall der VKBEFR festgehalten.

### Beispiel

Patient liegt zuerst auf der Allgemeinen Klasse (A) und wird dann auf die Sonderklasse (S) verlegt. Zuerst liegt keine Verpflegskostenbeitragsbefreieung vor (VKBEFR = N). Aufgrund der Verlegung auf die Sonderklasse gilt ab dem Zeitpunkt des Klassenwechsels eine Befreiung der Verpflegskosten (S – Befreiung aufgrund der Sonderklasse).

### Technische Hinweise

Da es sich hierbei um eine Änderung der VAE für den selben Zeitraum handelt, wird beide male das Profil VAERequestInitial verwendet, was zu einer automatischen Stornierung des vorherigen VAERequest führt.

### Ablauf

### Relevante Profile

- VAERequestInitial
- VAEResponse
- $anfragen Bundle
- $antworten Bundle

### Relevante Invarianten

### Mögliche Notifications

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---

### Teilprozess 11: Versicherungswechsel

In Arbeit :)

## Teilprozess 28: Positive VAE inkl. Verlängerung

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ✅
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ✅

### Betroffene Behandlungsarten

#### Positive VAE

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ✅
Stationär | ✅

#### Verlängerung der VAE

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ❌
Stationär | ✅

### Beschreibung

Aufgrund der eingelangten VAE (Versichertenanspruchserklärung) Anfrage erfolgt seitens der SV die positive VAE Rückmeldung. Die positive Entscheidung wird in der Rückmeldung durch "00" (stationär) oder "19" (ambulant) ausgedrückt.

#### Ambulant

​Zukünftig gibt es anstatt einer Quartalszusage pro Moped Fall eine Anfrage und eine Rückmeldung.

#### Stationär

​Die SV hat die Möglichkeit die VAE unbefristet oder befristet abzugeben. Gibt es eine Befristung, so wird ein Enddatum angegeben. Falls der stationäre Aufenthalt länger dauert als das angegebene Enddatum so muss das KH um eine Verlängerung ansuchen. In der Verlängerung wird das Enddatum als Verlängerungsdatum angegeben und zusätzlich auf die initiale Anfrage verwiesen. Die positive VAE für den ursprünglichen Zeitraum bleibt weiterhin gültig (außer sie wird aus anderen Gründen nachträglich storniert -> siehe Anwendungsfall 32: VAE doch negativ). Die VAE kann nach Ablauf der Frist der letzten positiven VAE immer wieder verlängert werden solange sich der Patient immer noch in Behandlung befindet. Gibt es kein Fristende so kann die VAE auch nicht verlängert werden.

### Beispiel

#### Beispiel 1: ambulant

#### Beispiel 2: stationär ohne Fristende

#### Beispiel 3: stationär mit Fristende und Verlängerung

### Technische Hinweise

Die initiale VAE und die VAE zur Verlängerung entsprechen unterschiedlichen Profilen mit unterschiedlichen Subtypen. In der Verlängerung muss verpflichtend die initiale VAE verlinkt werden.

### Ablauf

        ---
        config:
          theme: 'base'
          themeVariables:
            primaryColor: '#dbdbdb'
            actorBorder: '#666'
            noteBkgColor: '#f4f4f4'
            noteBorderColor: '#555'
        ---
        sequenceDiagram
        autonumber
        box rgb(245, 229, 153)
        actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
        end
        box rgb(197, 247, 186)
        participant MP as Moped
        end
        box rgb(186, 196, 247)
        actor SV as SV (ÖGK Wien)
        end
        box rgb(247, 208, 186)
        actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
        end
        box rgb(252, 179, 179)
        actor Bund as Bund
        end

        KH->>MP: POST VAERequest 1
        Note over KH: Anfrage VAE
    (ab 1.09.2025)
        SV->>MP: POST VAEResponse 1
        Note over SV: Bestätigung VAE
    (01.09.2025-16.09.2025)

        KH->>MP: POST VAERequest 2
        Note over KH: Anfrage Verlängerung
    mit Claim.related.claim zu VAERequest 1 und
     Claim.related.relationship = 'Verlängerung'
    (16.09.2025-21.09.2025 = Verlängerungstage)
        Note over MP: Moped behält die gültige Übernahme (VAEResponse 1)

        SV->>MP: POST VAEResponse 2
        Note over SV: Bestätigung Verlängerung
    (16.09.2025-21.09.2025)
        Note over MP: Moped behält die gültigen Übernahmen für beide Zeiträume
    (VAEResponse 1 & VAEResponse 2)

### Relevante Profile

- Coverage
- VAERequestInitial
- VAERequestVerlaengerung
- VAEResponse
- $update Bundle
- $anfragen Bundle
- $antworten Bundle

### Relevante Invarianten

- Es kann zu keinem Zeitpunkt zwei aktive initiale VAEs an den selben Träger geben.

### Mögliche Notifications

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---

## Teilprozess 29: Negative VAE

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ❌
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ❌

### Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ✅
Stationär | ✅

### Beschreibung

Aufgrund der eingelangten Aufnahme-/Ereignisanzeige erfolgt seitens SV eine negative Versichertenanspruchserklärung. Bei einer negativen Versichertenanspruchserklärung wird der jeweilige Ablehnungsgrund (Code) angeführt. Das KH prüft regelmäßig, ob es Ablehnungen der VAE seitens der SV gibt. Diese Fälle müssen bearbeitet werden. Im schlimmsten Fall muss der Patient die Rechnung als Selbstzahler selbst bezahlen. Ablehnungsgründe gibt es jedoch einige, die durchaus durch die Verwaltung im KH behoben werden können, so dass eine positive VAE durch die SV nach erneuter Anfrage in Folge möglich ist.

### Beispiel

- Patient wurde anstelle von selbstversichert als mitversichert gemeldet und umgekehrt (nach Richtigstellung dann positive VAE möglich)
- Versicherung nicht festgestellt, weil nicht versichert
- Versicherung falsch, da andere SV—Träger zuständig ist (positive VAE nach Anfrage bei anderem Träger möglich)

### Technische Hinweise

- VAERequest und Response werden in FHIR durch Profile der Claim Ressource abgebildet.
- Kommentare zum jeweiligen VAE Ablehnungsgrund können in ClaimResponse.processNote.text festgehalten werden.

### Ablauf

        ---
        config:
          theme: 'base'
          themeVariables:
            primaryColor: '#dbdbdb'
            actorBorder: '#666'
            noteBkgColor: '#f4f4f4'
            noteBorderColor: '#555'
        ---
        sequenceDiagram
        autonumber
        box rgb(245, 229, 153)
        actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
        end
        box rgb(197, 247, 186)
        participant MP as Moped
        end
        box rgb(186, 196, 247)
        actor SV as SV (ÖGK Wien)
        end
        box rgb(247, 208, 186)
        actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
        end
        box rgb(252, 179, 179)
        actor Bund as Bund
        end
        KH->>MP: Anfrage VAE
    POST VAERequest 1
        Note over KH: Anfrage auf Versicherungsanspruchserklärung
        SV->>MP: VAEResponse 1
    (Status 03 'nicht leistungszuständig')
        Note over SV: Negative VAE
        Note over MP: durch negative Response wird der
    VAERequest 1 automatisch gecancelled
        alt Erneute Anfrage bei gleichem
     Träger mit anderen Daten
          KH->>MP: Anfrage VAE
    POST VAERequest 2
          Note over KH: KH stellt modifizierte Anfrage an ÖGK
        else Patient hat noch einen Anspruch bei
    einem anderen SV Träger (z.B. SVS)
          KH->>MP: $update mit SVS referenziert in der neuen Coverage
          Note over KH: KH setzt die SVS als zuständige Versicherung
          KH->>MP: Anfrage VAE
    POST VAERequest 2
          Note over KH: KH stellt neue Anfrage an SVS
        else  Patient wird zum Selbstzahler
          KH->>MP: $update mit Selbstzahler Coverage
          Note over KH: KH meldet Patienten als Selbstzahler
        end

### Relevante Profile

- Coverage oder Selbstzahler Coverage
- VAERequest
- VAEResponse
- $update Bundle
- $anfragen Bundle

### Relevante Invarianten

### Mögliche Notifications

#### SubscriptionTopic: neue VAE wurde angefragt

Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

#### SubscriptionTopic: VAE wurde abgelehnt

​Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. Das zugehörige SubscriptionTopic wurde in diesem Beispiel definiert.

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---
neue VAE wurde angefragt | Die SV möchte benachrichtigt werden, wenn ein neuer VAERequest für sie bereitgestellt wurde. | VAERequest | create | SV | KH | / | / | /
VAE wurde abgelehnt | Das KH möchte benachrichtigt werden, wenn ein VAERequest abgelehnt wurde. | VAEResponse | create | KH | SV | Negative VAE | VAEResponse.decision | != #00 AND != #19

## Teilprozess 30: VAE mit Status in Bearbeitung

In Arbeit :)

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ❌
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ❌

### Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ✅
Stationär | ✅

### Beschreibung

### Beispiel

### Technische Hinweise

### Ablauf

        ---
        config:
          theme: 'base'
          themeVariables:
            primaryColor: '#dbdbdb'
            actorBorder: '#666'
            noteBkgColor: '#f4f4f4'
            noteBorderColor: '#555'
        ---
        sequenceDiagram
        autonumber
        box rgb(245, 229, 153)
        actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
        end
        box rgb(197, 247, 186)
        participant MP as Moped
        end
        box rgb(186, 196, 247)
        actor SV as SV (ÖGK Wien)
        end
        box rgb(247, 208, 186)
        actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
        end
        box rgb(252, 179, 179)
        actor Bund as Bund
        end

### Relevante Profile

### Relevante Invarianten

### Mögliche Notifications

#### SubscriptionTopic: X

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---

## Teilprozess 31: VAE doch positiv (nach vorheriger negativer VAE)

In Arbeit :)

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ✅
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ✅

### Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ✅
Stationär | ✅

### Beschreibung

### Beispiel

### Technische Hinweise

### Ablauf

        ---
        config:
          theme: 'base'
          themeVariables:
            primaryColor: '#dbdbdb'
            actorBorder: '#666'
            noteBkgColor: '#f4f4f4'
            noteBorderColor: '#555'
        ---
        sequenceDiagram
        autonumber
        box rgb(245, 229, 153)
        actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
        end
        box rgb(197, 247, 186)
        participant MP as MP
        end
        box rgb(186, 196, 247)
        actor SV as SV (ÖGK Wien)
        end
        box rgb(247, 208, 186)
        actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
        end
        box rgb(252, 179, 179)
        actor Bund as Bund
        end

### Relevante Profile

### Relevante Invarianten

### Mögliche Notifications

#### SubscriptionTopic: X

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---

## Teilprozess 32: VAE doch negativ (nach vorheriger positiver VAE)

In Arbeit :)

### Betroffene Akteure

Akteur |
--- | ---
KH (Krankenhaus) | ✅
LGF (Landesgesundheitsfonds) | ✅
SV (Sozialversicherung) | ✅
Bund | ✅

### Betroffene Behandlungsarten

Behandlungsart |
--- | ---
Ambulant | ✅
Stationär | ✅

### Beschreibung

### Beispiel

### Technische Hinweise

### Ablauf

        ---
        config:
          theme: 'base'
          themeVariables:
            primaryColor: '#dbdbdb'
            actorBorder: '#666'
            noteBkgColor: '#f4f4f4'
            noteBorderColor: '#555'
        ---
        sequenceDiagram
        autonumber
        box rgb(245, 229, 153)
        actor KH as KH (Herz Jesu Krankenhaus)
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        box rgb(197, 247, 186)
        participant MP as Moped
        end
        box rgb(186, 196, 247)
        actor SV as SV (ÖGK Wien)
        end
        box rgb(247, 208, 186)
        actor LGF as LGF (Landesgesundheitsfonds Wien)
        end
        box rgb(252, 179, 179)
        actor Bund as Bund
        end

### Relevante Profile

### Relevante Invarianten

### Mögliche Notifications

#### SubscriptionTopic: X

#### Tabellarische Übersicht

Titel | Beschreibung | Trigger Ressource | Interaktion | Auslöser | Empfänger | Beschreibung zusätzlicher Bedingungen | Relevantes Feld | Bedingung
--- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | ---