HL7 Czech PS Implementation Guide, published by HL7 Czech Republic. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.0.1 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/HL7-cz/ps/ and changes regularly. See the Directory of published versions
Pacientský souhrn (Patient Summary) představuje standardizovaný soubor klíčových zdravotních informací o pacientovi, které jsou nezbytné pro zajištění návaznosti a bezpečnosti poskytované péče. Obsahuje zejména základní údaje o pacientovi, jeho alergiích, diagnózách, medikaci, očkování a významných zdravotních stavech. Slouží k rychlému poskytnutí přehledu o zdravotním stavu pacienta při kontaktu s novým poskytovatelem zdravotních služeb, a to jak v rámci jednoho státu, tak i v přeshraničním kontextu.
Dataset
Pacientský souhrn (Patient Summary) má dvě hlavní složky:
Hlavička a
tělo.
Hlavička obsahuje základní administrativní a identifikační údaje o pacientovi, poskytovatelích zdravotní péče a dalších klíčových účastnících péče o pacienta.
Tělo obsahuje základní klinické údaje pacienta.
Hlavička dokumentu
Komponenta Hlavičky pacientského souhrnu poskytuje dokumentaci pro:
Obsahuje důležité identifikační údaje, jako je jméno, příjmení, datum narození a identifikační číslo pacienta ve zdravotnictví. Zahrnuje také národnost, pohlaví a zemi příslušnosti pacienta.
Kontaktní údaje týkající se pacienta/subjektu: Zahrnují adresu pacienta a telekomunikační kontaktní údaje (např. telefonní čísla a e-mailové adresy). Může také zahrnovat údaje o preferovaném zdravotnickém pracovníkovi (jméno, identifikátor, role, organizace).
Informace o zdravotním pojištění a platbách: Klíčové údaje týkající se zdravotního pojištění, včetně kódu pojišťovny, jména zdravotní pojišťovny a čísla zdravotní pojišťovny pacienta.
Autor: Dokumentuje autora zprávy, včetně jeho identifikátoru (např. čísla licence), jména a organizačních údajů. Autor je odpovědný za podepsání obsahu zprávy.
Ověřil: zdravotnický pracovník, který ověřuje obsah zprávy. Obsahuje identifikátor atestujícího, jméno, organizaci a datum a čas atestace.
Metadata dokumentu: Obsahuje jedinečný identifikátor dokumentu, typ a metadata, jako je datum a čas vytvoření nebo změny, která zajišťují správné sledování zprávy.
Tělo
Součást těla pacientského souhrnu obsahuje:
Údaje poskytnuté pacientem:
Dříve vyslovená přání: Právní dokumenty, jako jsou závěti nebo příkazy DNR ("Do Not Resuscitate"), kterými se řídí rozhodnutí o léčbě.
Cestovatelská anamnéza: Informace které země pacient navštívil.
Urgentní informace: Důležitá lékařská upozornění, jako jsou alergie nebo jiné kritické stavy pacienta.
Informace o zdravotním stavu:
Očkování: Seznam provedených očkování.
Historie zdravotních problémů
Obecná anamnéza: Shrnutí vývoje onemocnění nebo jiné doplňující narativní informace od pacienta
Zdravotní problémy:
Aktuální zdravotní problémy
Výkony: Podstatné léčebné a diagnosticko-léčebné výkony, tedy nejen chirurgické (laparoskopické i otevřené operace), ale i další endoskopické výkony gastroenterologické, urologické, gynekologické, cévní a další. Hlavním kritériem pro zařazení je význam pro aktuální zdravotní stav i pro budoucí terapeutické i diagnostické procedury.
Zdravotní pomůcky a implantáty: Seznam implantovaných a externích zdravotnických prostředků, na kterých je pacient závislý nebo které významně ovlivňují nebo mohou ovlivnit jeho zdravotní stav
Funkční stav: Funkční stav lze hodnotit několika různými způsoby, obvykle se zaměřením na schopnosti osoby vykonávat základní aktivity každodenního života (ADL), které zahrnují základní sebeobsluhu, jako je koupání, krmení a toaleta a instrumentální aktivity každodenního života (IADL), které zahrnují činnosti jako vaření, nakupování a řízení vlastních záležitostí.
Souhrn medikace: Seznam užívaných léčivých přípravků, výjimečně i doplňků stravy. Zahrnuje předepsané léky, jejichž léčebné období ještě neuplynulo, bez ohledu na vydání, léky ovlivňující současný zdravotní stav nebo důležité pro péči
Sociální anamnéza (Abuzus): "Informace o pravidelném kouření (užívání tabáku), alkoholu a používání náhradních způsobů vč. údaje o množství a době expozice. Informace o užívání jiných návykových látek."
Historie těhotenství: Informace o aktuálním těhotenství i historie předchozích těhotenství.
Výsledky: Seznam výsledků vyšetření týkajících se zdravotního stavu pacienta s dopadem na budoucí léčbu
