Datové elementy Zprávy ze zobrazovacích metod

Typ modality, která byla použita.

• Preferovany system: DICOM [ModalityCodelist]

Typ zobrazovací metody.

• Preferovany system: Valueset ČRK (ERTN)
• Preferovany system: LOINC Imaging Document Codes

Důvod (indikace)

Popis klinického stavu s uvedením důvodu, proč byla nařízena (indikována) zobrazovací metoda. Příklad: "Kašel trvající 3 měsíce".

Kód důvodu provedení zobrazovací metody.

• Preferovany system: SNOMED CT [ReasonCodelist]

Klinická otázka, na kterou má provedení zobrazovací metody odpovědět. Příklad: "Podezření na nádor plic.".

Část těla, která je předmětem vyšetření nebo výkonu. Musí být přítomen alespoň jeden z prvků Kód nebo Popis části těla.

Kód klasifikace části těla, místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [BodyLocation|LocationICT-O-3]

Stranovost, dává-li smysl. (Umístění na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného umístění na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace těla.)

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis umístění na těle.

Popis výkonu (procedury) vyjádřený kódem a/nebo textovým popisem. (Např. použité MR sekvence, projekce snímku...)

Důvod provedení výkonu (procedury) formalizovaně nebo textovým popisem.

(Požadované) datum zahájení (a pokud možno čas zahájení) výkonu. Je povoleno uvést "neurčité" datum, např. pouze rok.

Datum ukončení (a pokud možno čas ukončení) výkonu. Je povoleno uvádět "neurčité" datum, např. pouze rok. Element datum ukončení se používá pouze u výkonů, které trvají určitou dobu a pak se použijí vždy. Pokud výkon stále pokračuje, hodnota se ponechá prázdná. U okamžitých nebo velmi krátce trvajících výkonů se element vynechává.

Zdravotnický pracovník a/nebo poskytovatel, který výkon provedl.

Zdravotnický pracovník, který pořídil záznam o výkonu a nese odpovědnost za jeho obsah.

Místo (organizace) provedení výkonu (procedury). Uvádí se pouze pokud je odlišné od pracoviště provádějící obrazové vyšetření.

Anatomické místo, na které je výkon zaměřen. Musí obsahovat alespoň jeden z prvků, buď Kód a/nebo lidsky čitelný Popis místa na/v těle.

Místo na/v těle, na které je výkon zaměřen.

• Preferovany system: SNOMED CT < 123037004 | Body structure
• Preferovany system: ICD-O-3 International Classification of Diseases for Oncology, version 3 (Topography codes)

Místo na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného místa na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis místa na/v těle, na které je výkon zaměřen.

Jakékoli komplikace, které se vyskytly během výkonu nebo bezprostředně po ní. Ty se zpravidla sledují odděleně od poznámek, které obvykle popisují samotný výkon, nikoli problémy 'po zákroku'.

Uvedení komplikací během výkonu nebo bezprostředně po ní pomocí kódovacího systému.

• Preferovany system: SNOMED CT

Textový (narativní) popis komplikací během výkonu nebo bezprostředně po něm.

Poznámky a komentáře k výkonu (proceduře).

Autor komentáře.

Prostý nebo formátovaný textový obsah komentáře.

Kdy byl komentář zapsán. Tento prvek musí být zahrnut, pokud informaci nelze odvodit z kontextu (např. z informací o návštěvě apod.).

Zdravotnický prostředek použitý během výkonu (procedury).

Název značky zařízení nebo softwaru.

Model zařízení nebo verze softwaru.

Jedinečné identifikátory přidělené zařízení výrobcem, jinou organizací nebo vlastníkem, například sériové číslo. Často používaným kódovacím systémem je GTIN.

Kód typu výrobku.

• Preferovany system: SNOMED CT
• Preferovany system: EMDN

Další volný textový popis/specifikace zařízení.

Název výrobce zařízení nebo softwaru.

UDI zdrav. prostředku umístěný na štítek nebo obal prostředku.

Metoda nebo technika, která byla použita k provedení zákroku, např. přístup, výplach, tlak atd.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCategoryCodelist]

Kód, případně název procedury.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCodelist]

Vyřešily se důvody, proč byl zákrok proveden? 'Nevyřešily' … 'úspěšný', 'neúspěšný', 'částečně úspěšný'

• Preferovany system: SNOMED CT

Podrobný popis či odkaz na informaci o zdravotním stavu/zdravotním problému pacienta, který je důvodem pro provedení výkonu (procedury).

• Preferovany system: MKN-10
• Preferovany system: Orphacode

Zdravotnický prostředek, který se implantuje, vyjímá nebo se s ním jinak manipuluje (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy, přiložení odsávačky na ránu atd.) jako stěžejní část zákroku.

Jakákoliv látka podaná v souvislosti s daným výkonem (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev)

Podaný léčivý přípravek v souvislosti s daným vyšetřením (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev). Obvykle se jedná o léky. Potraviny, krevní přípravky, pomůcky a obvazy nespadají striktně do kategorie léků, ale mohou být také zaznamenány.

Podaná dávka léčivého přípravku.

Způsob, jakým pacient přišel do kontaktu s účinnou látkou, nebo způsob, jakým byla účinná látka podána.

• Preferovany system: SNOMED CT: <284009009 | Route of administration value

Přístroj použitý při podávání léku pacientovi. Například konkrétní infuzní pumpa.

Informace, které se týkají balených přípravků. Přidělené číslo šarže určeného přípravku. Kdy vyprší platnost této konkrétní šarže přípravku.

Konkrétní datum/čas nebo časový interval podání. Datum zahájení: Jedná se o čas, kdy bylo podávání zahájeno.

Datum ukončení: Čas, kdy skončila doba podávání (nebo měla skončit).

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Komentáře k podání léčivého přípravku.

Datum, ke kterému jsou tyto informace o podání léčivého přípravku zadány.

Nežádoucí reakce související s medikací nebo výkonem.

Reakce, které jsou projevem alergie nebo nesnášenlivosti. Jedná se o příhody, které se mohou vyskytnout nebo se vyskytly v minulosti jako reakce na původce alergie nebo intolerance.

• Preferovany system: SNOMED CT

Závažnost reakce v důsledku medikace nebo expozice.

• Preferovany system: SNOMED CT 'Mírná', 'Středně těžká', 'Těžká'

Datum a čas, kdy k reakci došlo. Může to být také jen datum nebo částečné datum v případě, že přesné datum není známo.

Textový popis reakce jako celku.

Oddíl Zprávy ze zobrazovacích metod obsahující narativní výsledek a volitelně formalizovaný výsledek s využitím kódovacích systémů

Souhrnný textový (narativní) popis výsledků zobrazovacích metod

Formalizovaný strukturovaný výsledek zobrazovací metody

Poznámka k výsledku. Měla by mít autora a časovou značku.

Jedná se o mechanismus seskupování. Pozorování může být součástí skupiny pozorování, například testovacího panelu, které se objednávají, provádějí nebo vykazují společně.

Některá pozorování mají více dílčích pozorování. Tato složková pozorování jsou vyjádřena jako samostatné dvojice kódů hodnot, které sdílejí stejné atributy. Příkladem jsou systolická a diastolická složková pozorování pro měření krevního tlaku a více složkových pozorování pro genetická pozorování.

Informace o vzorku, který byl při pozorování použit.

Informace o referenčním rozmezí relevantním pro cílovou populaci.

Důvod, proč chybí očekávaná hodnota pozorování.

Výsledná hodnota pozorování. Mohou existovat různé typy hodnot, buď číselné, textové, kódované, nebo mohou být přítomny nezpracované údaje.

Interpretace výsledku pozorování (měření).

Informace o metodě, principu nebo mechanismu pozorování.

Zdroj, z něhož je tato hodnota pozorování odvozena. Například měření plodu na základě ultrazvukového snímku.

Specifikace pozorované části těla.

Stav pozorování jako konečné, předběžné nebo změněné.

Kódovaná informace o typu pozorování.

• Preferovany system: SNOMED CT

Klasifikace obecné kategorie pozorování, např. zobrazovací, laboratorní, životní funkce atd.

Zařízení použité k provedení pozorování a získání výsledku.

Datum a čas nebo období pozorování.

Datum a čas, kdy bylo pozorování zpřístupněno, obvykle po ověření.

Zdravotnický pracovník a/nebo organizace poskytovatele zdravotní péče, kde nebo kým bylo pozorování autorizováno.

Závěr shrnuje nejdůležitější nálezy a/nebo diagnózy, které bylo učiněno na základě pozorování zobrazovacích vyšetření (případně s přihlédnutím k jiným klinickým informacím). Tento oddíl může obsahovat kódované hodnocení, například kategorie BI-RADS nebo ekvivalentní.

Volným textem popis klinického závěru.

Kódované klinické závěry - stavy nebo pozorování (jeden nebo druhý). Běžně používané systémy hodnocení (TNM, Bi-Rads, Li-Rads atd.) lze vyjádřit jako stav se stagingem (typicky TNM, ale i jiné) nebo jako kódované pozorování (Bi-Rads, Li-Rads atd.).

• Preferovany system: TNM, Bi-Rads, Li-Rads

Tento oddíl obsahuje doporučení pro následná vyšetření nebo postupy, které vyplynuly z výsledků a/nebo závěrů. Strukturovaná část této položky je shodná se stejnojmennou položkou v propouštěcí zprávě.

Souhrnné textové (narativní) části dokumentu.

Kompletní zpráva o vyšetření, tak jak byla vydána

Komentáře, např. textové interpretace nebo doporučení, které jsou součástí zprávy o vyšetření.

Datové elementy Zprávy ze zobrazovacích metod

Typ modality, která byla použita.

• Preferovany system: DICOM [ModalityCodelist]

Typ zobrazovací metody.

• Preferovany system: Valueset ČRK (ERTN)
• Preferovany system: LOINC Imaging Document Codes

Důvod (indikace)

Popis klinického stavu s uvedením důvodu, proč byla nařízena (indikována) zobrazovací metoda. Příklad: "Kašel trvající 3 měsíce".

Kód důvodu provedení zobrazovací metody.

• Preferovany system: SNOMED CT [ReasonCodelist]

Klinická otázka, na kterou má provedení zobrazovací metody odpovědět. Příklad: "Podezření na nádor plic.".

Část těla, která je předmětem vyšetření nebo výkonu. Musí být přítomen alespoň jeden z prvků Kód nebo Popis části těla.

Kód klasifikace části těla, místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [BodyLocation|LocationICT-O-3]

Stranovost, dává-li smysl. (Umístění na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného umístění na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace těla.)

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis umístění na těle.

Popis výkonu (procedury) vyjádřený kódem a/nebo textovým popisem. (Např. použité MR sekvence, projekce snímku...)

Důvod provedení výkonu (procedury) formalizovaně nebo textovým popisem.

(Požadované) datum zahájení (a pokud možno čas zahájení) výkonu. Je povoleno uvést "neurčité" datum, např. pouze rok.

Datum ukončení (a pokud možno čas ukončení) výkonu. Je povoleno uvádět "neurčité" datum, např. pouze rok. Element datum ukončení se používá pouze u výkonů, které trvají určitou dobu a pak se použijí vždy. Pokud výkon stále pokračuje, hodnota se ponechá prázdná. U okamžitých nebo velmi krátce trvajících výkonů se element vynechává.

Zdravotnický pracovník a/nebo poskytovatel, který výkon provedl.

Zdravotnický pracovník, který pořídil záznam o výkonu a nese odpovědnost za jeho obsah.

Místo (organizace) provedení výkonu (procedury). Uvádí se pouze pokud je odlišné od pracoviště provádějící obrazové vyšetření.

Anatomické místo, na které je výkon zaměřen. Musí obsahovat alespoň jeden z prvků, buď Kód a/nebo lidsky čitelný Popis místa na/v těle.

Místo na/v těle, na které je výkon zaměřen.

• Preferovany system: SNOMED CT < 123037004 | Body structure
• Preferovany system: ICD-O-3 International Classification of Diseases for Oncology, version 3 (Topography codes)

Místo na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného místa na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis místa na/v těle, na které je výkon zaměřen.

Jakékoli komplikace, které se vyskytly během výkonu nebo bezprostředně po ní. Ty se zpravidla sledují odděleně od poznámek, které obvykle popisují samotný výkon, nikoli problémy 'po zákroku'.

Uvedení komplikací během výkonu nebo bezprostředně po ní pomocí kódovacího systému.

• Preferovany system: SNOMED CT

Textový (narativní) popis komplikací během výkonu nebo bezprostředně po něm.

Poznámky a komentáře k výkonu (proceduře).

Autor komentáře.

Prostý nebo formátovaný textový obsah komentáře.

Kdy byl komentář zapsán. Tento prvek musí být zahrnut, pokud informaci nelze odvodit z kontextu (např. z informací o návštěvě apod.).

Zdravotnický prostředek použitý během výkonu (procedury).

Název značky zařízení nebo softwaru.

Model zařízení nebo verze softwaru.

Jedinečné identifikátory přidělené zařízení výrobcem, jinou organizací nebo vlastníkem, například sériové číslo. Často používaným kódovacím systémem je GTIN.

Kód typu výrobku.

• Preferovany system: SNOMED CT
• Preferovany system: EMDN

Další volný textový popis/specifikace zařízení.

Název výrobce zařízení nebo softwaru.

UDI zdrav. prostředku umístěný na štítek nebo obal prostředku.

Metoda nebo technika, která byla použita k provedení zákroku, např. přístup, výplach, tlak atd.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCategoryCodelist]

Kód, případně název procedury.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCodelist]

Vyřešily se důvody, proč byl zákrok proveden? 'Nevyřešily' … 'úspěšný', 'neúspěšný', 'částečně úspěšný'

• Preferovany system: SNOMED CT

Podrobný popis či odkaz na informaci o zdravotním stavu/zdravotním problému pacienta, který je důvodem pro provedení výkonu (procedury).

• Preferovany system: MKN-10
• Preferovany system: Orphacode

Zdravotnický prostředek, který se implantuje, vyjímá nebo se s ním jinak manipuluje (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy, přiložení odsávačky na ránu atd.) jako stěžejní část zákroku.

Jakákoliv látka podaná v souvislosti s daným výkonem (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev)

Podaný léčivý přípravek v souvislosti s daným vyšetřením (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev). Obvykle se jedná o léky. Potraviny, krevní přípravky, pomůcky a obvazy nespadají striktně do kategorie léků, ale mohou být také zaznamenány.

Podaná dávka léčivého přípravku.

Způsob, jakým pacient přišel do kontaktu s účinnou látkou, nebo způsob, jakým byla účinná látka podána.

• Preferovany system: SNOMED CT: <284009009 | Route of administration value

Přístroj použitý při podávání léku pacientovi. Například konkrétní infuzní pumpa.

Informace, které se týkají balených přípravků. Přidělené číslo šarže určeného přípravku. Kdy vyprší platnost této konkrétní šarže přípravku.

Konkrétní datum/čas nebo časový interval podání. Datum zahájení: Jedná se o čas, kdy bylo podávání zahájeno.

Datum ukončení: Čas, kdy skončila doba podávání (nebo měla skončit).

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Komentáře k podání léčivého přípravku.

Datum, ke kterému jsou tyto informace o podání léčivého přípravku zadány.

Nežádoucí reakce související s medikací nebo výkonem.

Reakce, které jsou projevem alergie nebo nesnášenlivosti. Jedná se o příhody, které se mohou vyskytnout nebo se vyskytly v minulosti jako reakce na původce alergie nebo intolerance.

• Preferovany system: SNOMED CT

Závažnost reakce v důsledku medikace nebo expozice.

• Preferovany system: SNOMED CT 'Mírná', 'Středně těžká', 'Těžká'

Datum a čas, kdy k reakci došlo. Může to být také jen datum nebo částečné datum v případě, že přesné datum není známo.

Textový popis reakce jako celku.

Oddíl Zprávy ze zobrazovacích metod obsahující narativní výsledek a volitelně formalizovaný výsledek s využitím kódovacích systémů

Souhrnný textový (narativní) popis výsledků zobrazovacích metod

Formalizovaný strukturovaný výsledek zobrazovací metody

Poznámka k výsledku. Měla by mít autora a časovou značku.

Jedná se o mechanismus seskupování. Pozorování může být součástí skupiny pozorování, například testovacího panelu, které se objednávají, provádějí nebo vykazují společně.

Některá pozorování mají více dílčích pozorování. Tato složková pozorování jsou vyjádřena jako samostatné dvojice kódů hodnot, které sdílejí stejné atributy. Příkladem jsou systolická a diastolická složková pozorování pro měření krevního tlaku a více složkových pozorování pro genetická pozorování.

Informace o vzorku, který byl při pozorování použit.

Informace o referenčním rozmezí relevantním pro cílovou populaci.

Důvod, proč chybí očekávaná hodnota pozorování.

Výsledná hodnota pozorování. Mohou existovat různé typy hodnot, buď číselné, textové, kódované, nebo mohou být přítomny nezpracované údaje.

Interpretace výsledku pozorování (měření).

Informace o metodě, principu nebo mechanismu pozorování.

Zdroj, z něhož je tato hodnota pozorování odvozena. Například měření plodu na základě ultrazvukového snímku.

Specifikace pozorované části těla.

Stav pozorování jako konečné, předběžné nebo změněné.

Kódovaná informace o typu pozorování.

• Preferovany system: SNOMED CT

Klasifikace obecné kategorie pozorování, např. zobrazovací, laboratorní, životní funkce atd.

Zařízení použité k provedení pozorování a získání výsledku.

Datum a čas nebo období pozorování.

Datum a čas, kdy bylo pozorování zpřístupněno, obvykle po ověření.

Zdravotnický pracovník a/nebo organizace poskytovatele zdravotní péče, kde nebo kým bylo pozorování autorizováno.

Závěr shrnuje nejdůležitější nálezy a/nebo diagnózy, které bylo učiněno na základě pozorování zobrazovacích vyšetření (případně s přihlédnutím k jiným klinickým informacím). Tento oddíl může obsahovat kódované hodnocení, například kategorie BI-RADS nebo ekvivalentní.

Volným textem popis klinického závěru.

Kódované klinické závěry - stavy nebo pozorování (jeden nebo druhý). Běžně používané systémy hodnocení (TNM, Bi-Rads, Li-Rads atd.) lze vyjádřit jako stav se stagingem (typicky TNM, ale i jiné) nebo jako kódované pozorování (Bi-Rads, Li-Rads atd.).

• Preferovany system: TNM, Bi-Rads, Li-Rads

Tento oddíl obsahuje doporučení pro následná vyšetření nebo postupy, které vyplynuly z výsledků a/nebo závěrů. Strukturovaná část této položky je shodná se stejnojmennou položkou v propouštěcí zprávě.

Souhrnné textové (narativní) části dokumentu.

Kompletní zpráva o vyšetření, tak jak byla vydána

Komentáře, např. textové interpretace nebo doporučení, které jsou součástí zprávy o vyšetření.

Datové elementy Zprávy ze zobrazovacích metod

Typ modality, která byla použita.

• Preferovany system: DICOM [ModalityCodelist]

Typ zobrazovací metody.

• Preferovany system: Valueset ČRK (ERTN)
• Preferovany system: LOINC Imaging Document Codes

Důvod (indikace)

Popis klinického stavu s uvedením důvodu, proč byla nařízena (indikována) zobrazovací metoda. Příklad: "Kašel trvající 3 měsíce".

Kód důvodu provedení zobrazovací metody.

• Preferovany system: SNOMED CT [ReasonCodelist]

Klinická otázka, na kterou má provedení zobrazovací metody odpovědět. Příklad: "Podezření na nádor plic.".

Část těla, která je předmětem vyšetření nebo výkonu. Musí být přítomen alespoň jeden z prvků Kód nebo Popis části těla.

Kód klasifikace části těla, místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [BodyLocation|LocationICT-O-3]

Stranovost, dává-li smysl. (Umístění na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného umístění na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace těla.)

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis umístění na těle.

Popis výkonu (procedury) vyjádřený kódem a/nebo textovým popisem. (Např. použité MR sekvence, projekce snímku...)

Důvod provedení výkonu (procedury) formalizovaně nebo textovým popisem.

(Požadované) datum zahájení (a pokud možno čas zahájení) výkonu. Je povoleno uvést "neurčité" datum, např. pouze rok.

Datum ukončení (a pokud možno čas ukončení) výkonu. Je povoleno uvádět "neurčité" datum, např. pouze rok. Element datum ukončení se používá pouze u výkonů, které trvají určitou dobu a pak se použijí vždy. Pokud výkon stále pokračuje, hodnota se ponechá prázdná. U okamžitých nebo velmi krátce trvajících výkonů se element vynechává.

Zdravotnický pracovník a/nebo poskytovatel, který výkon provedl.

Zdravotnický pracovník, který pořídil záznam o výkonu a nese odpovědnost za jeho obsah.

Místo (organizace) provedení výkonu (procedury). Uvádí se pouze pokud je odlišné od pracoviště provádějící obrazové vyšetření.

Anatomické místo, na které je výkon zaměřen. Musí obsahovat alespoň jeden z prvků, buď Kód a/nebo lidsky čitelný Popis místa na/v těle.

Místo na/v těle, na které je výkon zaměřen.

• Preferovany system: SNOMED CT < 123037004 | Body structure
• Preferovany system: ICD-O-3 International Classification of Diseases for Oncology, version 3 (Topography codes)

Místo na straně těla, je-li třeba odlišit od podobného místa na druhé straně těla. Pokud je přítomna lateralita, musí být přítomna i lokalizace místa na/v těle.

• Preferovany system: SNOMED CT [Laterality Codelists]

Lidsky čitelný popis místa na/v těle, na které je výkon zaměřen.

Jakékoli komplikace, které se vyskytly během výkonu nebo bezprostředně po ní. Ty se zpravidla sledují odděleně od poznámek, které obvykle popisují samotný výkon, nikoli problémy 'po zákroku'.

Uvedení komplikací během výkonu nebo bezprostředně po ní pomocí kódovacího systému.

• Preferovany system: SNOMED CT

Textový (narativní) popis komplikací během výkonu nebo bezprostředně po něm.

Poznámky a komentáře k výkonu (proceduře).

Autor komentáře.

Prostý nebo formátovaný textový obsah komentáře.

Kdy byl komentář zapsán. Tento prvek musí být zahrnut, pokud informaci nelze odvodit z kontextu (např. z informací o návštěvě apod.).

Zdravotnický prostředek použitý během výkonu (procedury).

Název značky zařízení nebo softwaru.

Model zařízení nebo verze softwaru.

Jedinečné identifikátory přidělené zařízení výrobcem, jinou organizací nebo vlastníkem, například sériové číslo. Často používaným kódovacím systémem je GTIN.

Kód typu výrobku.

• Preferovany system: SNOMED CT
• Preferovany system: EMDN

Další volný textový popis/specifikace zařízení.

Název výrobce zařízení nebo softwaru.

UDI zdrav. prostředku umístěný na štítek nebo obal prostředku.

Metoda nebo technika, která byla použita k provedení zákroku, např. přístup, výplach, tlak atd.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCategoryCodelist]

Kód, případně název procedury.

• Preferovany system: SNOMED CT [ProcedureCodelist]

Vyřešily se důvody, proč byl zákrok proveden? 'Nevyřešily' … 'úspěšný', 'neúspěšný', 'částečně úspěšný'

• Preferovany system: SNOMED CT

Podrobný popis či odkaz na informaci o zdravotním stavu/zdravotním problému pacienta, který je důvodem pro provedení výkonu (procedury).

• Preferovany system: MKN-10
• Preferovany system: Orphacode

Zdravotnický prostředek, který se implantuje, vyjímá nebo se s ním jinak manipuluje (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy, přiložení odsávačky na ránu atd.) jako stěžejní část zákroku.

Jakákoliv látka podaná v souvislosti s daným výkonem (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev)

Podaný léčivý přípravek v souvislosti s daným vyšetřením (typicky kontrastní látka, ale může se jednat i o jiný typ léku, např. lék na snížení pohyblivosti střev). Obvykle se jedná o léky. Potraviny, krevní přípravky, pomůcky a obvazy nespadají striktně do kategorie léků, ale mohou být také zaznamenány.

Podaná dávka léčivého přípravku.

Způsob, jakým pacient přišel do kontaktu s účinnou látkou, nebo způsob, jakým byla účinná látka podána.

• Preferovany system: SNOMED CT: <284009009 | Route of administration value

Přístroj použitý při podávání léku pacientovi. Například konkrétní infuzní pumpa.

Informace, které se týkají balených přípravků. Přidělené číslo šarže určeného přípravku. Kdy vyprší platnost této konkrétní šarže přípravku.

Konkrétní datum/čas nebo časový interval podání. Datum zahájení: Jedná se o čas, kdy bylo podávání zahájeno.

Datum ukončení: Čas, kdy skončila doba podávání (nebo měla skončit).

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Důvod podání léčivého přípravku. Stav pacienta, který byl důvodem podání léčivého přípravku, nebo pozorování, které podporuje, proč byl léčivý přípravek podán.

Komentáře k podání léčivého přípravku.

Datum, ke kterému jsou tyto informace o podání léčivého přípravku zadány.

Nežádoucí reakce související s medikací nebo výkonem.

Reakce, které jsou projevem alergie nebo nesnášenlivosti. Jedná se o příhody, které se mohou vyskytnout nebo se vyskytly v minulosti jako reakce na původce alergie nebo intolerance.

• Preferovany system: SNOMED CT

Závažnost reakce v důsledku medikace nebo expozice.

• Preferovany system: SNOMED CT 'Mírná', 'Středně těžká', 'Těžká'

Datum a čas, kdy k reakci došlo. Může to být také jen datum nebo částečné datum v případě, že přesné datum není známo.

Textový popis reakce jako celku.

Oddíl Zprávy ze zobrazovacích metod obsahující narativní výsledek a volitelně formalizovaný výsledek s využitím kódovacích systémů

Souhrnný textový (narativní) popis výsledků zobrazovacích metod

Formalizovaný strukturovaný výsledek zobrazovací metody

Poznámka k výsledku. Měla by mít autora a časovou značku.

Jedná se o mechanismus seskupování. Pozorování může být součástí skupiny pozorování, například testovacího panelu, které se objednávají, provádějí nebo vykazují společně.

Některá pozorování mají více dílčích pozorování. Tato složková pozorování jsou vyjádřena jako samostatné dvojice kódů hodnot, které sdílejí stejné atributy. Příkladem jsou systolická a diastolická složková pozorování pro měření krevního tlaku a více složkových pozorování pro genetická pozorování.

Informace o vzorku, který byl při pozorování použit.

Informace o referenčním rozmezí relevantním pro cílovou populaci.

Důvod, proč chybí očekávaná hodnota pozorování.

Výsledná hodnota pozorování. Mohou existovat různé typy hodnot, buď číselné, textové, kódované, nebo mohou být přítomny nezpracované údaje.

Interpretace výsledku pozorování (měření).

Informace o metodě, principu nebo mechanismu pozorování.

Zdroj, z něhož je tato hodnota pozorování odvozena. Například měření plodu na základě ultrazvukového snímku.

Specifikace pozorované části těla.

Stav pozorování jako konečné, předběžné nebo změněné.

Kódovaná informace o typu pozorování.

• Preferovany system: SNOMED CT

Klasifikace obecné kategorie pozorování, např. zobrazovací, laboratorní, životní funkce atd.

Zařízení použité k provedení pozorování a získání výsledku.

Datum a čas nebo období pozorování.

Datum a čas, kdy bylo pozorování zpřístupněno, obvykle po ověření.

Zdravotnický pracovník a/nebo organizace poskytovatele zdravotní péče, kde nebo kým bylo pozorování autorizováno.

Závěr shrnuje nejdůležitější nálezy a/nebo diagnózy, které bylo učiněno na základě pozorování zobrazovacích vyšetření (případně s přihlédnutím k jiným klinickým informacím). Tento oddíl může obsahovat kódované hodnocení, například kategorie BI-RADS nebo ekvivalentní.

Volným textem popis klinického závěru.

Kódované klinické závěry - stavy nebo pozorování (jeden nebo druhý). Běžně používané systémy hodnocení (TNM, Bi-Rads, Li-Rads atd.) lze vyjádřit jako stav se stagingem (typicky TNM, ale i jiné) nebo jako kódované pozorování (Bi-Rads, Li-Rads atd.).

• Preferovany system: TNM, Bi-Rads, Li-Rads

Tento oddíl obsahuje doporučení pro následná vyšetření nebo postupy, které vyplynuly z výsledků a/nebo závěrů. Strukturovaná část této položky je shodná se stejnojmennou položkou v propouštěcí zprávě.

Souhrnné textové (narativní) části dokumentu.

Kompletní zpráva o vyšetření, tak jak byla vydána

Komentáře, např. textové interpretace nebo doporučení, které jsou součástí zprávy o vyšetření.