Content (cs)

Sekce a obsah

Dokument je rozdělen do sady povinných a nepovinných sekcí. V případě, že nejsou pro povinnou sekci k dispozici žádná data, lze odůvodnění vyjádřit v composition.section.emptyReason.

Struktura dokumentu

Zobrazovací zpráva obsahuje následující sekce v tomto pořadí:

Hlavička zprávy

Obecné informace o zprávě. Většina informačních prvků v této části zprávy se překrývá s jinými klinickými zprávami. Záhlaví dokumentu obsahuje informace o pacientovi, zdrojové organizaci, autorovi, ověřovateli a správci zprávy.

Klinická událost (Encounter)

Tento profil umožňuje propojení zprávy s jednou konkrétní klinickou událostí, ke které se zpráva vztahuje.

Tělo zprávy

Zobrazovací studie (Imaging study)

Informace o studiích, o kterých tato zpráva informuje. Zahrnuje například identifikátory studie, datum a čas provedení vyšetření, použité modality při vyšetření a různé série.

Objednávka (Order)

Sekce objednávky obsahuje informace o objednávkách, které vedly ke studiím a této zprávě. Zahrnuje informace jako „přístupové číslo“, identitu odesílajícího lékaře nebo organizace, indikaci k vyšetření a ideálně i další kontext pacienta a specifické klinické otázky položené odesílajícím lékařem. Klinické otázky mají někdy tvar „Sledování X“, kde X je existující známý nález (možná z předchozího vyšetření), nebo „Vyloučení X“, kde X je stav, pro jehož vyloučení je zapotřebí zhodnocení obrazové výstupu. Indikace jsou také doufejme uvedeny, aby poskytly zobrazovacímu lékaři důležitý klinický kontext a podpořily posouzení vhodnosti objednávky a/nebo fakturace. Pokud indikace nejsou přítomny, někdy je musí jej nalézt zobrazovací personál.

Poznámka: „Vyloučení X“, ačkoli je pro zobrazovacího lékaře do jisté míry užitečné, může být problematické pro fakturaci, protože příznaky, které naznačují možnou přítomnost onemocnění a prokazují lékařskou nutnost zobrazovacího vyšetření, jsou implicitní, ale nejsou zachyceny. V praxi se na pracovišti tato formuloce stále více odmítá.

Podpůrné klinické údaje (History)

Tato část obsahuje klinické údaje pacienta a další předchozí klinické podrobnosti, které zobrazovací lékař považuje za relevantní pro zobrazovací studii. Některé informace může poskytnout odesílající lékař v objednávce a další jsou extrahovány z lékařské dokumentace zobrazovacím personálem, automatizovanými nástroji nebo samotným radiologem. Tyto informace poskytují základní informace pro zobrazovacího lékaře, kontext pro obsah zprávy a někdy jsou relevantní pro fakturaci a klinické pokyny. Mezi potenciální zdroje patří výsledky nebo shrnutí klinických poznámek ze setkání, kde byla zadána objednávka zobrazovacího vyšetření.

Klinická otázka (Clinical question)

Klinická otázka je klíčovým prvkem objednávky na obrazové vyšetření. Měla by být zadána jako věta tázací, měla by končit otazníkem a mělo by možné na ni na základě obrazového vyšetření odpovědět. Dodává provádějícímu pracovníkovi nezbytný kontext a směr. Stručně a výstižně vysvětluje, proč je vyšetření nutné, což například umožňuje radiologovi zvolit nejvhodnější zobrazovací protokol a zaměřit se na hledání konkrétní patologie. Tím se zvyšuje diagnostická přesnost a efektivita celého procesu, minimalizuje se riziko nejasností v závěrečné zprávě a zároveň se zajišťuje, že je pacient vystaven záření nebo kontrastní látce jen v medicínsky odůvodněných případech. Klinická otázka tak přeměňuje rutinní skenování na cílený diagnostický nástroj.

Procedura (Procedure)

Tato část obsahuje informace, jako je typ procedury, zobrazená anatomie, datum a čas zobrazovacího vyšetření a pracoviště, které jej provedlo.

Tato část, nazývaná také zobrazovací technika, může popisovat použité parametry, podrobnosti o všech podaných kontrastních látkách a/nebo radiofarmacích, včetně koncentrace, objemu a cesty podání, a o všech použitých lécích a katétrech nebo zařízeních.

Tato část může také popisovat přípravu dat vytvořených procedurou: Pohledy, sady snímků, rekonstrukce, přeformátování a následné zpracování.

Zde může být také popsána radiační dávka; textový obsah a metriky mohou být omezeny/formátovány tak, aby splňovaly místní předpisy.

Informace v této části jsou obvykle podrobnější než ty, které jsou uvedeny v Objednávce, a ve skutečnosti se mohou lišit od objednaného vyšetření na základě potřeb pacienta a úsudku zobrazovacího lékaře.

Zde mohou být také popsány jakékoli nedostatky studie, například zda bylo zobrazení neúplné nebo zda se vyskytly problémy s kvalitou, které zabránily interpretaci některé části studie nebo jinak ohrozily citlivost a specifičnost vyšetření. V případě, že se pacient nemohl zobrazování zúčastnit, například kvůli klaustrofobii nebo záchvatu, může být stále vypracována zpráva a tato část by uváděla, že vyšetření nebylo provedeno, a uváděla by důvod.

I když skutečné pokyny dané pacientovi obvykle nejsou ve zprávě uvedeny, některé zmiňují skutečnost, že pokyny byly dány, a případně že byla projednána rizika a byl získán souhlas. Poznámky k postupu od technika jsou obvykle zaznamenány jinde, ale zde mohou být uvedeny důležité podrobnosti, jako jsou nežádoucí reakce pacienta nebo věci, které mohou ovlivnit kvalitu studie.

Někdy jsou zde uvedeny i podrobnosti o postupu, které mohou být vyžadovány pro fakturaci.

Srovnání (Comparison)

Tato část obsahuje seznam dalších studií, které zobrazovací lékař považoval za relevantní. Obvykle jsou identifikovány podle typu (modality, anatomie, typu vyšetření) a data. Zjištění z těchto studií a srovnání se současnou studií jsou obvykle uvedena v další části (např. s uvedením nezměněných výsledků, s rozlišujícími popisy a/nebo měřeními), ačkoli některé z těchto studií nemusí být v nálezech konkrétně zmíněny. Obvykle se předpokládá, že zobrazovacímu lékaři byly k dispozici jak snímky, tak i zpráva pro každou srovnávací studii, avšak v některých případech, například u externích předchozích studií, byla k dispozici pouze zpráva nebo pouze snímky, v takovém případě to lze zde uvést.

Nálezy (Findings)

Tato část poskytuje podrobný popis nálezů zobrazovacího vyšetření. Nálezy by měly být popsány jasně a stručně, pokud možno s použitím standardizované anatomické, patologické a radiologické terminologie.

Pokud existuje značný počet nálezů, zobrazovací lékař je obvykle uspořádá do skupin, obvykle podle anatomie. Šablony pro hlášení pro konkrétní typy zákroků (například ty na radreport.org) také často uspořádají nálezy.

Důležitý rozdíl mezi nálezy a výsledkem spočívá v tom, že nálezy zachycují to, co zobrazovací lékař viděl na snímku, zatímco výsledek zachycuje to, co odvodil/usoudil. Nálezy mohou zaznamenat radiolucenci, zatímco výsledek zaznamená zlomeninu. Existují případy, kdy se oba typy překrývají, ale zobrazovací lékaři se obecně snaží v nálezech zachytit, jaké jsou významné obrazové prvky, a ve výsledku sdělit objednávajícímu lékaři, co si myslí, že tyto prvky představují z klinického hlediska.

Výsledek (Impression)

Někdy se také nazývá Závěr nebo Diagnóza a poskytuje celkovou interpretaci nálezů radiologem, specifickou diagnózu a/nebo diferenciální diagnózu (pokud je to možné), odpovědi na jakékoli klinické otázky položené odesílajícím lékařem a případná doporučení pro další léčbu a/nebo potvrzení.

Doporučení se nejčastěji týkají následného diagnostického zobrazování nebo jiných diagnostických postupů, jako jsou biopsie nebo laboratorní testy. Mohou také zahrnovat návrhy na korelaci výsledku zobrazování s dalšími klinickými informacemi pro zvýšení spolehlivosti diagnózy, doporučení ke specialistům nebo méně často terapeutické postupy. Doporučení mohou citovat konkrétní použité pokyny, zejména pokud odesílající lékař může být méně obeznámen se současnými pokyny pro určité nálezy než lékař specializující se na zobrazovací metody. Lékař specializující se na zobrazovací metody může při sestavování doporučení zohlednit odbornost odesílajícího lékaře; u neobvyklého typu rakoviny může rodinný lékař shledat doporučení pro následné sledování užitečnějšími než onkologický specialista.

Vzhledem k tomu, že odesílající lékaři se mohou konkrétně zaměřit na tuto část, může si lékař specializující se na zobrazovací metody vybrat obzvláště důležité detaily, jako jsou klíčové nálezy nebo jakékoli nežádoucí účinky, aby je zde zopakoval a shrnul.

Pořadí položek ve výsledku je často významné, protože zobrazovací lékaři často umisťují nejkritičtější, nejakčnější a nejvýznamnější položky v sekci výsledků jako první, aby minimalizovali riziko jejich přehlédnutí. V případě diferenciální diagnózy se více možných diagnóz obvykle prezentuje v pořadí od nejpravděpodobnější po nejméně pravděpodobnou. Položky výsledků mohou být také očíslovány, aby se usnadnilo slovní odkazování nebo propojení s komunikací.

Některé položky ve výsledku mohou být klinicky významné, ale nesouvisely s indikacemi nebo důvodem vyšetření; například plicní uzlík, který byl při vyšetření hrudníku považován za podezřelý z traumatu. Tyto položky se často označují jako „náhodné nálezy“.

Některé položky ve výsledku mohou být kritické, protože představují potenciál pro závažný negativní klinický dopad na pacienta, pokud nebudou neprodleně přijata vhodná opatření. Přítomnost takových položek téměř vždy vede ke komunikaci s ošetřujícím personálem a/nebo pacientem.

Doporučení (Recommendation)

Některé položky ve výsledku mohou být považovány za akčovatelné, protože je vhodné provést určitá následná opatření nebo komunikovat. Doporučení mohou, ale nemusí zahrnovat konkrétní odpovídající následná opatření. Během procesu hlášení mohla, ale nemuselo proběhnout odpovídající komunikace s příslušnými osobami a tato komunikace bude ve zprávě uvedena.

Komplikace (Complication)

Informace o dalších zdravotních problémech, které se objeví po zákroku, diagnostickém testu nebo studii, léčbě nebo nemoci.

Komunikace (Communication)

Toto je volitelná část, protože se nepředpokládalo, že bude často vyžadována.

Existuje velký zájem o nástroje, které by usnadnily jasné a rychlé sdělování kritických výsledků příslušným osobám, potvrdily, že probíhá následná kontrola proveditelných nálezů, a zajistily, aby náhodné nálezy „nepropadly skrz naskrz“.

Komunikace jsou záznamy ve zprávě o pokusech a/nebo úspěšných sděleních určitého obsahu zprávy odesílajícímu lékaři, pacientovi nebo jiné příslušné osobě. Tato komunikace je iniciována během generování Diagnostické zprávy členy organizace, kteří tuto objednávku plní. Např. přímé sdělení časově kritických výsledků radiologem odesílajícímu lékaři.

Komunikace není v pokynech ACR uvedena jako samostatná část, ale kódy pro sekci komunikace existují. Běžnou praxí je prezentovat záznamy o komunikaci ve spodní části zprávy, těsně pod výsledkem, protože jsou často řízeny konkrétními položkami ve výsledku a vyskytují se na konci procesu vytváření zprávy. Takové záznamy o komunikaci podporují lékařsko-právní využití a kontrolu a zlepšování souladu s osvědčenými postupy pro bezpečnost pacientů a kvalitu péče.

Záznam o komunikaci obvykle zaznamenává datum, čas a způsob komunikace, kontaktovanou osobu/organizaci a může shrnout sdělený obsah.

Content (en)

Sections and content

The document is divided into a set of mandatory and optional sections. In case no data is available for a mandatory section, the justification can be expressed in composition.section.emptyReason.

Document structure

The Imaging Report holds the following sections in this order:

Header

General information on the report. Most of the information elements in this part of the report overlap with other clinical reports. The document header includes information on the patient, source organization, author, attester and custodian of the report.

Encounter

This profile allows the report to be linked to one specific clinical event to which the report relates.

Body of the Imaging Report

Imaging Study

Information on the studies that this report is reporting on. It includes such as the study identifiers, date and time the exam was done, the modalities used in the exam and the different series.

Order

The order section contains information on the orders that resulted in the studies and this report. It includes information such as the AccessionNumber, the identity of the referring physician or organization, the indication for examination, and, ideally, additional patient context and specific clinical questions provided by the referring physician. Clinical questions are sometimes of the form “Follow-up X”, where X is an existing known finding (perhaps from a previous exam), or “Rule out X”, where X is a condition for which imaging input is requested on whether or not it is present. Indications are also, hopefully, provided to provide important clinical context to the imaging clinician, and to support assessment of the appropriateness of the order and/or billing. If indications are not present, they are sometimes sought out by imaging staff.

Note: “Rule out X”, while somewhat helpful for the imaging clinician, can be problematic for billing since the symptoms that suggest the possible presence of the condition and establish the medical necessity of the imaging exam are implied, but not captured. Site practices increasingly deprecate such wording.

History

This section includes patient history and other prior clinical details deemed relevant to the imaging study by the imaging clinician. Some information may be provided by the referring physician in the order, and more is extracted from the medical record by imaging staff, automated tools, or by the radiologist themselves. This information provides background for the imaging clinician, context for the contents of the report, and is sometimes relevant to billing and clinical guidelines. Potential sources include impressions or summaries of the clinical notes from the encounter where the imaging order was placed.

Clinical question

A clinical question is a key element of an imaging order. It should be entered as an interrogative sentence, it should end with a question mark, and it should be possible to answer it based on the imaging examination. It provides the performing professional with the necessary context and direction. It briefly and concisely explains why the examination is necessary, which, for example, allows the radiologist to choose the most appropriate imaging protocol and focus on finding a specific pathology. This increases diagnostic accuracy and the efficiency of the entire process, minimizes the risk of ambiguities in the final report, and at the same time ensures that the patient is exposed to radiation or a contrast agent only in medically justified cases. The clinical question thus transforms a routine scan into a targeted diagnostic tool.

Procedure

This section contains information such as the procedure type, the anatomy imaged, the date and time of the imaging examination, and the facility that performed it.

Also called Imaging technique, this section may describe the parameters that were used, details of any contrast media and/or radiopharmaceuticals administered, including concentration, volume, and route of administration, and any medications, and catheters or devices used.

The section can also describe preparation of the data produced by the procedure: Views, image sets, recons, reformats and post processing.

Radiation dose may also be described here; the text content and metrics may be constrained/formatted to meet local regulations.

The information in this section is typically more detailed than what is listed as the Order, and in fact may differ from the ordered exam based on the needs of the patient and the judgment of the imaging clinician.

Any deficiencies of the study may also be described here, such as whether the imaging was incomplete or if there were quality issues that prevented interpretation of some part of the study or otherwise compromise the sensitivity and specificity of the examination. In the event that a patient was unable to undergo imaging, for example due to claustrophobia or a seizure, a report might still be produced and this section would note that the exam was not performed and provide a reason.

While the actual instructions given to the patient are not typically listed in the report, some mention the fact that instructions were given, and perhaps that risks were discussed, and consent was obtained. Procedure notes from the technologist are typically captured elsewhere, but significant details such as adverse patient reactions, or things that may affect the quality of the study, may be included here.

Procedure details that may be required for billing are sometimes included here as well.

Comparison

This section is a list of other studies that were considered relevant by the imaging clinician. They are typically identified by type (modality, anatomy, exam type) and date. Findings from these studies and comparisons with the current study are typically woven into the next section (e.g. indicating no change, differentiating descriptions and/or measurements), although some of these studies may not be specifically mentioned in the findings. It is typically presumed that both the images and the report for each comparison study were available to the imaging clinician, however in some cases, such as for external priors, only the report or only the images were available, in which case that may be noted here.

Findings

This section provides a detailed description of the findings on the imaging examination. The findings should be described in a clear and concise manner, using standardized anatomic, pathologic, and radiologic terminology whenever possible.

When there are significant numbers of findings, the imaging clinician will typically organize them into groups, typically by anatomy. Reporting templates for particular procedure types (such as those at radreport.org) will also often organize the findings.

An important distinction between Findings and Impressions is that Findings capture what the imaging clinician saw in the image, while Impressions capture what they inferred/concluded. The findings might record a radiolucency, while the impression records a fracture. There are some cases where the two overlap, but generally imaging clinicians try to capture in the Findings what the significant image features are and strive in the Impressions to communicate to the referring physician what they think those represent in clinical terms.

Impression

Sometimes also called Conclusion or Diagnosis, provides the radiologist’s overall interpretation of the findings, a specific diagnosis and/or differential diagnosis (when possible), responses to any clinical questions posed by the referring physician, and any recommendations for further management and/or confirmation, as appropriate.

Recommendations most often cover subsequent diagnostic imaging or other diagnostic procedures such as biopsies or lab tests. They may also include suggestions to correlate the imaging result with other clinical information to improve the confidence of the diagnosis, referrals to specialists, or less commonly, therapeutic procedures. The recommendations may cite specific guidelines applied, particularly when the referring physician might be less familiar with the current guidelines for certain findings than the imaging clinician. The imaging clinician may take into account the expertise of the referring physician when composing recommendations; for an unusual cancer, a family physician might find follow-up recommendations more helpful than an oncology specialist would.

Since referring physicians may specifically focus their attention on this section, the imaging clinician may choose particularly important details such as key findings or any adverse events, to re-iterate and summarize here.

The order of items in the impression is often significant, in that imaging clinicians frequently put the most critical, most actionable, most significant items first in the impression section to minimize the chance of them being overlooked. In the case of differential diagnosis, the multiple possible diagnoses are typically presented in order from the most likely to the least likely. Impression items may also be numbered to facilitate verbal referencing or linking to communications.

Some items in the impression may be clinically significant but were not associated with the indications or reason for exam; for example, a lung nodule deemed to be suspicious on a chest exam for trauma. These are often referred to as “incidental findings”.

Some items in the impression may be critical, in that they represent the potential for severe negative clinical impact to the patient if appropriate action is not taken promptly. The presence of such items almost always results in a communication with care staff and/or the patient.

Recommendation

Some items in the impression may be considered actionable, in that some follow-up action or communication is advisable. The recommendations may or may not include a specific corresponding follow-up action. A corresponding communication to relevant persons may or may not have taken place during the reporting process and be noted in the report.

Complication

Information on additional medical problems that develop following a procedure, diagnostic test or study, treatment, or illness.

Communication

This is an optional section as it not anticipated that it is often required.

There is strong interest in tooling to facilitate communicating critical results clearly and rapidly with the appropriate people, confirming that follow-up of actionable findings takes place, and making sure that incidental findings do not “fall through the cracks”.

Communications are records in the report about attempted and/or successful communications of some content of the report to the referring physician, the patient, or other appropriate person. These communications are initiated during the generation of the DiagnosticReport by members of the organization fulfilling that order. E.g. direct communication of time critical results by the radiologist to the referring physician.

Communication is not listed as a separate section in the ACR guidance, but codes for a communication section do exist. It is common practice to present communication records at the bottom of the report, just below the impressions, since they are often driven by specific items in the impression and occur at the end of the report creation process. Such communication records support medico-legal usage and the review and improvement of conformance to best practices for patient safety and quality of care.

The communication entry typically records the date, time, and method of communication, the person/organization contacted, and may summarize the content communicated.

• Key Elements Table
• Differential Table
• Snapshot Table
• Statistics/References
• All