Generated Narrative: Composition 701f51d5-78bf-428e-a6b5-349c2614ce07 Profile: Composition (HDR CZ) Composition: Presented Form: application/pdf: [binary] status: Final type: Hospital Discharge summary category: Discharge summary encounter: Encounter: status = finished; class = inpatient encounter (ActCode#IMP); priority = emergency; period = 2025-03-01 10:15:00+0100 --> 2025-03-10 09:30:00+0100 date: 2025-03-10 14:30:00+0100 author: Practitioner MUDr. Ivan Anděl PractitionerRole Lékař Organization Nemocnice Chrudim title: Propouštěcí zpráva pacienta Novák Petr confidentiality: normal Attesters - Mode Time Party * Legal 2025-03-10 14:30:00+0100 Practitioner MUDr. Ivan Anděl custodian: Organization Nemocnice Chrudim
Allergies and adverse reactions Document
Alergie na jahody, od 01.01.2020, reakce: Svědění, otok jazyka
Pacient trpí mírnou podvýživou – doporučená nutriční terapie
K40.9 – Inguinální kýla, nespecifikovaná E89.0 – Hypotyreóza po léčbě (v anamnéze)
Plastika pravostranné tříselné kýly dne 2. 3. 2025.
Relevant diagnostic tests/laboratory data note
Významné výsledky vyšetření v průběhu hospitalizace UZ vyšetření pravého třísla: v oblasti tříselného kanálu patrný hypoechogenní vak komunikující s peritoneální dutinou, obsahující střevní kličku. Obsah je mobilní, bez známek ischemie. Závěr: vpravo tříselná kýla bez známek komplikace. CRP: 6 mg/L (norma: 0–10 mg/L)
Pacientovi byl implantován kardiostimulátor Medtronic model W1DR01.
Pacient byl přijat dne 1. 3. 2025 na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Během hospitalizace byla provedena předoperační příprava včetně laboratorních vyšetření a interního předoperačního vyšetření. Dne 2. 3. 2025 byla v celkové anestezii provedena operace – plastika pravostranné tříselné kýly. Operační výkon proběhl bez komplikací. Pacient byl pooperačně stabilní, bez známek infekce rány. V rámci hospitalizace byla u pacienta sledována substituční léčba hypotyreózy (Euthyrox 75 µg denně), bez nutnosti úpravy dávkování. Hodnota TSH při přijetí v normě. Pacient byl v dobrém stavu propuštěn do domácího ošetření dne 10. 3. 2025. Doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.
Pacient byl propuštěn z nemocnice dne 10. 3. 2025 po úspěšné operaci pravostranné tříselné kýly. Při propuštění byl pacient v dobrém stavu, bez známek komplikací. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní. Pacient byl informován o nutnosti dodržování pooperačního režimu a o možných komplikacích, které by měly být hlášeny lékaři. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření s doporučením k dalšímu sledování a péči. Kontakty pro další informace: Chirurgická ambulance: +420 123 456 789 Praktický lékař: +420 987 654 321 Nemocnice: +420 111 222 333 Pacient byl propuštěn s doporučením k dalšímu sledování a péči. V případě jakýchkoli potíží nebo nejasností je doporučeno kontaktovat lékaře nebo navštívit nejbližší pohotovost.
Funkční stav pacienta při propuštění: Chůze: samostatná, bez pomůcek. ADL: plně soběstačný, bez potřeby asistence. Kognice a komunikace: plně orientovaný, adekvátní komunikace. Bolest: mírná bolest v oblasti operační rány při pohybu; běžné aktivity bez omezení. Doporučeno vyhnout se fyzické zátěži 4 týdny.
Objektivní nález při propuštění: Vědomí: plně orientovaný, spolupracující. Plíce: čisté, bez poslechových nálezů. Srdce: pravidelný rytmus, bez šelestů. Břicho: měkké, nebolestivé, peristaltika slyšitelná. Operační rána: suchá, bez známek infekce, sutura v pořádku, bez hematomu. Končetiny: bez otoků, normální prokrvení, pohyblivost zachována. Celkově dobrý stav, bez komplikací po výkonu.
Antropometrická data při propuštění: Výška: 180 cm Hmotnost: 75 kg BMI: 23,1 kg/m² (normální váha) Obvod pasu: 85 cm Obvod boků: 100 cm
Vitální funkce Vital signs: TK 120/80 mmHg, P 75/min, T 36,5 °C.
Medikace při propuštění Euthyrox 75 µg denně – substituce hypotyreózy Paracetamol 500 mg – při bolesti Ibalgin 400 mg – při bolesti
Plán péče – tříselná kýla Pooperační sledování, převazy, kontrola rány. Edukace pacienta o režimu po operaci. Ambulantní kontrola za 14 dní.
Osobní anamnéza: pacient prodělal v roce 2015 apendektomii, v roce 2018 byl léčen pro hypertenzi. V roce 2020 prodělal chřipku bez komplikací. V anamnéze je také hypotyreóza, léčená substituční terapií (Euthyrox 75 µg denně).
Rodinná anamnéza: matka zemřela na infarkt ve věku 75 let, otec žije, má 80 let a trpí hypertenzí. Sourozenci zdraví.
Společenské uplatnění Pracovní zapojení: Pacient pracuje jako programátor na plný úvazek v IT firmě. Koníčky: Pacient aktivně sportuje (jezdí na kole a běhá) a má zájem o fotografování. Sociální síť: Pacient má širokou sociální síť, pravidelně se setkává s přáteli a rodinou. Vzdělání Dosažený stupeň vzdělání: Pacient má vysokoškolské vzdělání v oboru informatiky.
Pacient byl očkován vakcínou proti onemocnění COVID-19 (SNOMED CT: 1119349007) dne 5. 5. 2021. Očkování bylo provedeno a zaznamenáno jako kompletní, bez komplikací.
Pacient byl v kontaktu s osobou nakaženou COVID-19.
Pacient nedávno cestoval na Madagaskar.
Neresuscitovat
Pacient byl přijat na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Při příjmu byl pacient v dobrém stavu, vitální funkce stabilní. Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno bolestivé zduření v oblasti pravého tříselného kanálu, bez známek zánětu nebo infekce. Laboratorní vyšetření ukázalo normální hodnoty krevního obrazu a biochemie, včetně TSH v normálním rozmezí. Pacient byl stabilní, bez známek dehydratace nebo hypovolemie. Byla zahájena předoperační příprava včetně interního vyšetření a laboratorních testů. Pacient byl informován o nutnosti chirurgického zákroku a souhlasil s ním.
Funkční stav pacienta při přijetí: Chůze: samostatná, bez pomůcek. ADL: soběstačný, bez potřeby asistence. Kognice a komunikace: plně orientovaný, adekvátní komunikace. Bolest: lokalizovaná v pravém třísle při námaze, jinak bez omezení. Při přijetí pacient soběstačný, bez významného omezení v běžných denních činnostech, limitace pouze bolestí v pravém třísle.
Objektivní nález při přijetí: Vědomí: plně orientovaný, spolupracující. Vital signs: TK 125/80 mmHg, P 78/min, T 36,7 °C, dechová frekvence 16/min. Břicho: měkké, nebolestivé, peristaltika slyšitelná. Pravé tříslo: hmatné měkké vyklenutí v oblasti tříselného kanálu, zvětšující se při kašli, bez zarudnutí či známek strangulace. Kůže: bez patologických změn. Významné výsledky vyšetření v průběhu hospitalizace: UZ vyšetření pravého třísla: v oblasti tříselného kanálu patrný hypoechogenní vak komunikující s peritoneální dutinou, obsahující střevní kličku. Obsah mobilní, bez známek ischemie. Závěr: vpravo tříselná kýla bez známek komplikace. CRP: 6 mg/L (norma: 0–10 mg/L)