https://hl7.cz/fhir/hdr/Composition/cdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf
type: Composition
node role: treeRoot
meta:
  profile:
    v: https://hl7.cz/fhir/hdr/StructureDefinition/cz-composition-hdr
    link: https://hl7.cz/fhir/hdr/StructureDefinition/cz-composition-hdr
text:
  status:
    v: extensions
  div: Generated Narrative: Composition cdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf Profile: Composition (HDR CZ) Composition: Presented Form: application/pdf: [binary] status: Final type: Hospital Discharge summary category: Discharge summary encounter: Encounter: status = finished; class = inpatient encounter (ActCode#IMP); priority = emergency; period = 2025-03-01 10:15:00+0100 --> 2025-03-10 09:30:00+0100 date: 2025-03-10 14:30:00+0100 author: Practitioner MUDr. Ivan Anděl PractitionerRole Lékař Organization Nemocnice Chrudim title: Propouštěcí zpráva confidentiality: normal Attesters - Mode Time Party * Legal 2025-03-10 14:30:00+0100 Practitioner MUDr. Ivan Anděl custodian: Organization Nemocnice Chrudim
extension:
  url:
    v: http://hl7.eu/fhir/StructureDefinition/presentedForm
  value: Attachment
    content type:
      v: application/pdf
    language:
      v: cs
    title:
      v: Propouštěcí zpráva
    creation:
      v: 2025-05-20T12:02:00+01:00
status:
  v: final
type:
  coding: https://loinc.org/rdf/34105-7
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 34105-7
    display:
      v: Hospital Discharge summary
category:
  coding: https://loinc.org/rdf/18842-5
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 18842-5
    display:
      v: Discharge summary
date:
  v: 2025-03-10T14:30:00+01:00
title:
  v: Propouštěcí zpráva
confidentiality:
  v: N
attester:
  mode:
    v: legal
  time:
    v: 2025-03-10T14:30:00+01:00
section:
  title:
    v: Alergie, intolerance a varování
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/48765-2
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 48765-2
      display:
        v: Allergies and adverse reactions Document
  text:
    status:
      v: generated
    div: Alergie na jahody, od 01.01.2020, reakce: Svědění, otok jazyka
section:
  title:
    v: Varování
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/104605-1
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 104605-1
      display:
        v: Health concerns Document
  text:
    status:
      v: generated
    div: Pacient trpí mírnou podvýživou – doporučená nutriční terapie
section:
  title:
    v: Diagnostický souhrn
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/11535-2
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 11535-2
      display:
        v: Problem list - Reported
  text:
    status:
      v: generated
    div: K40.9 – Inguinální kýla, nespecifikovaná E89.0 – Hypotyreóza po léčbě (v anamnéze)
section:
  title:
    v: Významné procedury
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/10185-7
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 10185-7
      display:
        v: Hospital discharge procedure note
  text:
    status:
      v: generated
    div: Plastika pravostranné tříselné kýly dne 2. 3. 2025.
section:
  title:
    v: Výsledky vyšetření
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/30954-2
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 30954-2
      display:
        v: Relevant diagnostic tests/laboratory data note
  text:
    status:
      v: additional
    div: Významné výsledky vyšetření v průběhu hospitalizace UZ vyšetření pravého třísla: v oblasti tříselného kanálu patrný hypoechogenní vak komunikující s peritoneální dutinou, obsahující střevní kličku. Obsah je mobilní, bez známek ischemie. Závěr: vpravo tříselná kýla bez známek komplikace. CRP: 6 mg/L (norma: 0–10 mg/L)
section:
  title:
    v: Zdravotní pomůcky a implantáty
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/57080-4
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 57080-4
      display:
        v: History of medical device use
  text:
    status:
      v: generated
    div: Pacientovi byl implantován kardiostimulátor Medtronic model W1DR01.
section:
  title:
    v: Klinické shrnutí
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/8648-8
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 8648-8
      display:
        v: Hospital course note
  text:
    status:
      v: additional
    div: Pacient byl přijat dne 1. 3. 2025 na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Během hospitalizace byla provedena předoperační příprava včetně laboratorních vyšetření a interního předoperačního vyšetření. Dne 2. 3. 2025 byla v celkové anestezii provedena operace – plastika pravostranné tříselné kýly. Operační výkon proběhl bez komplikací. Pacient byl pooperačně stabilní, bez známek infekce rány. V rámci hospitalizace byla u pacienta sledována substituční léčba hypotyreózy (Euthyrox 75 µg denně), bez nutnosti úpravy dávkování. Hodnota TSH při přijetí v normě. Pacient byl v dobrém stavu propuštěn do domácího ošetření dne 10. 3. 2025. Doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.
section:
  title:
    v: Objektivní nález při propuštění
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/29545-1
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 29545-1
      display:
        v: Physical exam by body areas
  text:
    status:
      v: additional
    div: Objektivní nález při přijetí: Vědomí: plně orientovaný, spolupracující. Vital signs: TK 125/80 mmHg, P 78/min, T 36,7 °C, dechová frekvence 16/min. Břicho: měkké, nebolestivé, peristaltika slyšitelná. Pravé tříslo: hmatné měkké vyklenutí v oblasti tříselného kanálu, zvětšující se při kašli, bez zarudnutí či známek strangulace. Kůže: bez patologických změn. Významné výsledky vyšetření v průběhu hospitalizace: UZ vyšetření pravého třísla: v oblasti tříselného kanálu patrný hypoechogenní vak komunikující s peritoneální dutinou, obsahující střevní kličku. Obsah mobilní, bez známek ischemie. Závěr: vpravo tříselná kýla bez známek komplikace. CRP: 6 mg/L (norma: 0–10 mg/L) Objektivní nález při propuštění z nemocnice: Vědomí: plně orientovaný, spolupracující. Vital signs: TK 120/80 mmHg, P 75/min, T 36.5 °C. Hlava a krk: bez patologických nálezů, sliznice normálně prokrvené. Plíce: čisté, bez šelestů, dýchání pravidelné. Srdce: pravidelný rytmus, bez šelestů, frekvence 75/min. Bricho: měkké, nebolestivé, bez patologických nálezů, jaterní hranice normální, slezina nepalpovatelná. Končetiny: bez otoků, normální prokrvení a citlivost, pohyblivost zachována. Rána po operaci: suchá, bez známek infekce, steh odstraněn, jizva dobře zhojená. Pacient je v dobrém stavu, bez známek komplikací po operaci. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.
section:
  title:
    v: Funkční stav
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/47420-5
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 47420-5
      display:
        v: Functional status assessment note
  text:
    status:
      v: additional
    div: Funkční stav pacienta při přijetí: Chůze: samostatná, bez pomůcek. ADL: soběstačný, bez potřeby asistence. Kognice a komunikace: plně orientovaný, adekvátní komunikace. Bolest: lokalizovaná v pravém třísle při námaze, jinak bez omezení. Při přijetí pacient soběstačný, bez významného omezení v běžných denních činnostech, limitace pouze bolestí v pravém třísle. Funkční stav pacienta při propuštění z nemocnice: Schopnost samostatné chůze: ano, bez pomoci. Schopnost samostatného pohybu: ano, bez omezení. Schopnost vykonávat běžné denní aktivity: ano, bez omezení. Schopnost samostatné péče o sebe: ano, bez pomoci. Schopnost komunikace: ano, plně orientovaný, schopný verbální komunikace. Schopnost orientace v čase a prostoru: ano, plně orientovaný, schopný se orientovat v čase a prostoru. Schopnost vykonávat domácí práce: ano, bez omezení. Schopnost vykonávat pracovní činnosti: ano, bez omezení. Schopnost řídit motorové vozidlo: ano, bez omezení. Schopnost vykonávat sportovní aktivity: ano, bez omezení. Pacient je v dobrém funkčním stavu, bez omezení v běžných denních aktivitách. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.
section:
  title:
    v: Poznámka k propuštění
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/8650-4
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 8650-4
      display:
        v: Hospital discharge disposition note
  text:
    status:
      v: additional
    div: Pacient byl propuštěn z nemocnice dne 10. 3. 2025 po úspěšné operaci pravostranné tříselné kýly. Při propuštění byl pacient v dobrém stavu, bez známek komplikací. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní. Pacient byl informován o nutnosti dodržování pooperačního režimu a o možných komplikacích, které by měly být hlášeny lékaři. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření s doporučením k dalšímu sledování a péči. Kontakty pro další informace: Chirurgická ambulance: +420 123 456 789 Praktický lékař: +420 987 654 321 Nemocnice: +420 111 222 333 Pacient byl propuštěn s doporučením k dalšímu sledování a péči. V případě jakýchkoli potíží nebo nejasností je doporučeno kontaktovat lékaře nebo navštívit nejbližší pohotovost.

title:
  v: Medikace
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/87232-5
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 87232-5
    display:
      v: History of Medication use Narrative
text:
  status:
    v: additional
  div: Medikace při propuštění Euthyrox 75 µg denně – substituce hypotyreózy Paracetamol 500 mg – při bolesti Ibalgin 400 mg – při bolesti

title:
  v: Plán péče
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/18776-5
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 18776-5
    display:
      v: Plan of care note
text:
  status:
    v: additional
  div: Plán péče – tříselná kýla Pooperační sledování, převazy, kontrola rány. Edukace pacienta o režimu po operaci. Ambulantní kontrola za 14 dní.

title:
  v: Rodinná anamnéza
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/10157-6
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 10157-6
    display:
      v: History of family member diseases note
text:
  status:
    v: additional
  div: Rodinná anamnéza: matka zemřela na infarkt ve věku 75 let, otec žije, má 80 let a trpí hypertenzí. Sourozenci zdraví.

title:
  v: Sociální anamnéza
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/29762-2
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 29762-2
    display:
      v: Social history note
text:
  status:
    v: additional
  div: Společenské uplatnění Pracovní zapojení: Pacient pracuje jako programátor na plný úvazek v IT firmě. Koníčky: Pacient aktivně sportuje (jezdí na kole a běhá) a má zájem o fotografování. Sociální síť: Pacient má širokou sociální síť, pravidelně se setkává s přáteli a rodinou. Vzdělání Dosažený stupeň vzdělání: Pacient má vysokoškolské vzdělání v oboru informatiky.

title:
  v: Očkování
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/11369-6
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 11369-6
    display:
      v: History of Immunization note
text:
  status:
    v: generated
  div: Pacient byl očkován vakcínou proti onemocnění COVID-19 (SNOMED CT: 1119349007) dne 5. 5. 2021. Očkování bylo provedeno a zaznamenáno jako kompletní, bez komplikací.

title:
  v: Infekční kontakty
code:
  coding:
    system:
      v: https://hl7.cz/fhir/hdr/CodeSystem/temporarySystem-hdr-cz
    code:
      v: infection-contact
    display:
      v: Infectious contacts
text:
  status:
    v: additional
  div: Pacient byl v kontaktu s osobou nakaženou COVID-19.

title:
  v: Cestovatelská anamnéza
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/10182-4
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 10182-4
    display:
      v: History of Travel note
text:
  status:
    v: additional
  div: Pacient nedávno cestoval na Madagaskar.

title:
  v: Dříve vyjádřená přání
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/42348-3
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 42348-3
    display:
      v: Advance healthcare directives
text:
  status:
    v: generated
  div: Neresuscitovat

title:
  v: Stav při přijetí
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/67851-6
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 67851-6
    display:
      v: Hospital Admission evaluation note
text:
  status:
    v: additional
  div: Pacient byl přijat na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Při příjmu byl pacient v dobrém stavu, vitální funkce stabilní. Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno bolestivé zduření v oblasti pravého tříselného kanálu, bez známek zánětu nebo infekce. Laboratorní vyšetření ukázalo normální hodnoty krevního obrazu a biochemie, včetně TSH v normálním rozmezí. Pacient byl stabilní, bez známek dehydratace nebo hypovolemie. Byla zahájena předoperační příprava včetně interního vyšetření a laboratorních testů. Pacient byl informován o nutnosti chirurgického zákroku a souhlasil s ním.
section:
  title:
    v: Vital sings
  code:
    coding: https://loinc.org/rdf/8716-3
      system:
        v: http://loinc.org
      code:
        v: 8716-3
      display:
        v: Vital signs note
  text:
    status:
      v: generated
    div: Vital signs

title:
  v: Přílohy
code:
  coding: https://loinc.org/rdf/77599-9
    system:
      v: http://loinc.org
    code:
      v: 77599-9
    display:
      v: Additional documentation
text:
  status:
    v: generated
  div: Přílohy