# Oblasti a obsah - HL7 Czech Outpatient Encounter Report Implementation Guide v0.1.0

* [**Table of Contents**](toc.md)
* **Oblasti a obsah**

## Oblasti a obsah

### Přehled

### Dataset

Ambulantní zpráva (AMB) má dvě hlavní složky:

* Hlavička a
* tělo.

**Hlavička** obsahuje základní administrativní a identifikační údaje o pacientovi, poskytovatelích zdravotní péče a dalších klíčových účastnících péče o pacienta.

**Tělo** obsahuje základní klinické údaje týkající se návštěvy pacienta, jeho léčby a plánu léčby.

#### Hlavička dokumentu

Komponenta Hlavičky ambulantní zprávy z nemocnice poskytuje dokumentaci pro:

* **Identifikace pacienta:** Obsahuje důležité identifikační údaje, jako je **jméno**, **příjmení**, **datum narození** a **identifikační číslo pacienta ve zdravotnictví**. Zahrnuje také **národnost**, **pohlaví** a **zemi příslušnosti pacienta**.
* **Kontaktní údaje týkající se pacienta/subjektu:** Zahrnují **adresu pacienta** a **telekomunikační kontaktní údaje** (např. telefonní čísla a e-mailové adresy). Může také zahrnovat údaje o **preferovaném zdravotnickém pracovníkovi** (jméno, identifikátor, role, organizace).
* **Informace o zdravotním pojištění:** Klíčové údaje týkající se zdravotního pojištění, včetně **kódu pojišťovny**, **jména zdravotní pojišťovny** a **čísla zdravotní pojišťovny pacienta**.
* **Příjemce dokumentu:** Označuje zamýšleného příjemce ambulantní zprávy z nemocnice. Zahrnuje **jméno příjemce**, **organizaci**, **adresu** a **telefonní údaje**.
* **Autor:** Dokumentuje **autora zprávy**, včetně jeho identifikátoru (např. čísla licence), jména a organizačních údajů. Autor je odpovědný za podepsání obsahu zprávy.
* **Ověřil:** zdravotnický pracovník, který ověřuje obsah zprávy. Obsahuje **identifikátor atestujícího**, **jméno**, **organizaci** a **datum a čas atestace**.
* **Zodpovídá:** Osoba, která přebírá právní odpovědnost za zprávu. Obsahuje **identifikátor**, **jméno**, **organizaci** a **datum ověření**.
* **Metadata dokumentu:** Obsahuje jedinečný **identifikátor** dokumentu, **typ** a metadata, jako je **datum a čas** vytvoření nebo změny, která zajišťují správné sledování zprávy.

#### Tělo dokumentu

Součást těla zprávy o ambulantní z nemocnice obsahuje:

* **Dříve vyslovená přání:** Právní dokumenty, jako jsou závěti nebo příkazy DNR, kterými se řídí rozhodnutí o léčbě.
* **Urgentní informace:** Důležitá lékařská upozornění, jako jsou alergie nebo jiné kritické stavy pacienta.
* **Údaje o ambulantním kontaktu:** Podrobnosti o příjmu, včetně data vyšetření, důvod ambulatního kontaktu a identifikace poskytovatele ambulantní služby.
* **Stav při přijetí:** Tato sekce má za cíl výstižně popsat klinický stav pacienta s důrazem na patologické projevy. Má zásadní význam zejména tehdy, pokud je důvodem ambulantního kontaktu akutní stav nebo zhoršení stávajícího základního onemocnění
 Stav při přijetí by měl uváděn výjimečně, pouze pokud bude mít význam pro zajištění kontinuity péče.
* **Anamnéza pacienta:** Komplexní záznam anamnézy pacienta.
* **Průběh ambulantního kontaktu** Průběh pacienta během návštěvy, včetně léčby a zákroků.
* **Souhrn medikace:** Souhrnná informace o medikaci, doporučené na období po propuštění, s vyznačením, zda se jedná o medikaci pokračující, změněnou či nově zahájenou. Přehled je oproti dosavadním zvyklostem doplněn o medikaci ukončenou.
* **Doporučení:** Plán následné péče a doporučení terapie.

