Generated Narrative: CodeSystem KDL version: 1; Last updated: 2026-03-16 08:00:00+0000 Properties This code system defines the following properties for its concepts Name Code URI Type Description Value Set status status http://hl7.org/fhir/concept-properties#status code Status abstract abstract boolean abstract zweck zweck http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#zweck code Zweck des Dokuments http://www.dvmd.de/kdl/ValueSet/Zweck Sektor, aus dem das Dokument stammt sectorQuelle http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#sectorQuelle code aus welchem Sektor stammt die Dokumente in dieser Dokumentenklasse http://www.dvmd.de/kdl/ValueSet/Sector Sektor, für den das Dokument bestimmt ist sectorZiel http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#sectorZiel code für welchen Sektor sind die Dokumente dieser Dokumentenklasse bestimmt http://www.dvmd.de/kdl/ValueSet/Sector Komponente component http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#component code welche Komponenten enthält diese Dokumentenklasse http://www.dvmd.de/kdl/ValueSet/Component KBV relevant kbv-relevant http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#kbv-relevant boolean ist diese Dokumentenklasse für die KBV relevant BG bg http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#bg boolean BG Art des Dokuments art http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#art string Art des Dokuments typeCode typeCode http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#typeCode code IHE XDS typeCode classCode classCode http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#classCode code IHE XDS classCode Anwender anwender http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#anwender string wer ist der Anwender? Ablageort ablageort http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#ablageort string Ablageort Dokumentationszeitpunkt dokzeit http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#dokzeit string Zeitpunkt der Dokumententation Dokumentenart dokart http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#dokart string Art der Dokumentation Inhalt inhalt http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#inhalt code Inhalte Practice Setting practiceSetting http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/Property#practiceSetting code IHE XDS practiceSetting Concepts This case-insensitive code system http://www.dvmd.de/kdlOntology/CodeSystem/KDL defines the following codes in a Is-A hierarchy: Lvl Code Display Definition status abstract zweck Sektor, aus dem das Dokument stammt Sektor, für den das Dokument bestimmt ist Komponente KBV relevant BG Art des Dokuments typeCode classCode Anwender Ablageort Dokumentationszeitpunkt Dokumentenart 1 AU Aufnahme true 2 AU0101 Aufnahmedokumente 3 AU010101 Anamnesebogen Die Dokumentation beinhaltet medizinische, relevante Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Krankengeschichte daten ambulant, stationaer, reha false false Fragebogen AUFN ASM Arzt, Pflege Patientenakte vorstationär, Aufnahme Papier, Patientenportal 3 AU010102 Anmeldung Aufnahme Die Dokumentation beinhaltet persönliche und organisatorische Angaben zur Aufnahme. Inkl. KBV Muster PTV 12 ambulant stationaer true 3 AU010103 Aufnahmebogen Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands bei Aufnahme und Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Aufnahmebefund, Aufnahmeblatt, Krankenblatt, Apotheke Aufnahmebogen daten stationaer admin 3 AU010104 Checkliste Aufnahme Die Dokumentation beinhaltet Angaben über erforderliche medizinische, organisatorische Maßnahmen zum Aufnahmezeitpunkt. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet. check stationaer stationaer 3 AU010105 Stammblatt Die Dokumentation beinhaltet zusammengefasst administrative und persönliche Daten im Überblick. daten stationaer stationaer admin 3 AU010199 Sonstige Aufnahmedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Aufnahmegespräch, Übersicht über bisherigen Behandlungsverlauf, Aufnahme/Mitaufnahme Begleitperson, Exkl.: Covid Fragebogen (Dokumentation COVID) deprecated stationaer stationaer 2 AU1901 Rettungsstelle 3 AU190101 Einsatzprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den notarztspezifischen Einsatz. Inkl. Rettungsstellenprotokoll, Nothilfeprotokoll daten ambulant stationaer 3 AU190102 Notaufnahmebericht Die Dokumentation beinhaltet den ärztlichen Bericht über die Behandlung in der Notaufnahme. ergebnis stationaer stationaer 3 AU190103 Notaufnahmebogen Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands in der Notaufnahme (inkl. Triage). daten stationaer stationaer 3 AU190105 ISAR Screening Die Dokumentation beinhaltet Angaben für das Screening zur Ermittlung des geriatrischen Hilfebedarfs. daten 3 AU190199 Sonstige Dokumentation Rettungsstelle Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: ZNA Notfallschein, Checkliste Notfallambulanz deprecated 2 AU0501 Einweisungs-/Überweisungsdokumente 3 AU050101 Verordnung von Krankenhausbehandlung Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Grund der stationären Aufnahme. Standardisiertes Einweisungsdokument gemäß Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 2). anforderung true 3 AU050102 Überweisungsschein Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Behandlungsart, Fachabteilung, Diagnosen, Behandlungsauftrag, Vertragsarzt. Inkl.: Standardisierter Überweisungsschein gem. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 6 und 7), Überweisung D-Arzt. Exkl.: Abrechnungsschein, Notfall/Vertretungsschein ambulant, stationaer ambulant, stationaer true 3 AU050104 Verlegungsschein intern Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur krankenhausinternen Verlegung auf eine andere Station oder einen Fachbereich. Exkl.: Verlegungsbericht (intern/extern), Ärztliche Stellungnahme deprecated daten 3 AU050199 Sonstiges Einweisungs-/Überweisungsdokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Telefonische Überweisung, Patient Admission Form deprecated ambulant stationaer 1 AD Arztdokumentation true 2 AD0101 Arztberichte 3 AD010101 Ärztliche Stellungnahme Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Einschätzung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Zwecke. Inkl.: Gutachten, Unfallanzeige, KBV Muster 36, PTV5/8, Ärztliches Zeugnis, Dokumentation von Therapiezielen/Therapiezieländerungen Exkl.: MD-Gutachten ergebnis true 3 AD010102 Durchgangsarztbericht Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Beurteilung des Arbeits- bzw. Wegeunfalls auf standardisiertem Formular. Inkl.: Ergänzungsberichte D-Arzt (z. B. F1002, F1004, F1006, F1010, F1030, F1040, DUV F2222), Exkl.: Nachschaubericht ergebnis 3 AD010103 Entlassungsbericht intern Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von der entlassenden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht intern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich. deprecated ergebnis 3 AD010104 Entlassungsbericht extern Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von einer vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich. deprecated ergebnis 3 AD010105 Reha-Bericht Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Aufenthaltes während der Rehabilitation. ergebnis 3 AD010106 Verlegungsbericht intern Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht intern, Verlegungsschein intern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich. deprecated ergebnis stationaer stationaer 3 AD010107 Verlegungsbericht extern Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung von einer anderen Einrichtung. Erstellt von der vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich. deprecated ergebnis stationaer stationaer 3 AD010108 Vorläufiger Arztbericht Die Dokumentation beinhaltet die vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes. ergebnis 3 AD010109 Ärztlicher Befundbericht Die Dokumentation beinhaltet die ausführliche ärztliche Zusammenfassung von Befunden. Exkl.: Befundbogen ergebnis 3 AD010110 Ärztlicher Verlaufsbericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf der Erkrankung und zu durchgeführten Maßnahmen aus Sicht des Arztes. Inkl.: Standardisierte Formulare zur ärztlichen Verlaufsdokumentation Exkl.: Visitenprotokoll ergebnis 3 AD010111 Ambulanzbrief Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten Behandlung in Briefform. Inkl.: Sprechstundenbrief ergebnis anrede, zusammenfassung, gruss 3 AD010112 Kurzarztbrief Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes in Kurzform. ergebnis anrede, zusammenfassung, gruss 3 AD010113 Nachschaubericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Nachbehandlung eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls durch den Durchgangsarzt auf standardisiertem Formular. Exkl.: Durchgangsarztbericht ergebnis 3 AD010114 Interventionsbericht Die Dokumentation beinhaltet diagnostische und therapeutische Interventionen/Eingriffe. Exkl.: Elektrokonvulsionstherapie, Herzkatheterprotokoll, Angiographiebefund, Punktionsprotokoll, OP Bericht, Endoskopiebefund ergebnis 3 AD010115 Entlassungsbericht Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. ergebnis stationaer ambulant anrede, zusammenfassung, gruss Entlassung 3 AD010116 Verlegungsbericht Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung. ergebnis stationaer stationaer Verlegung 3 AD010199 Sonstiger Arztbericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Autopsiebericht, Obduktionsbericht, Ärztliche Information (Briefform) des einweisenden bzw. überweisenden Arztes, Psychologischer Fachbericht deprecated ergebnis 3 AD020101 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Inkl.: KBV Muster 1, AU KV 52 ergebnis true 2 AD0201 Bescheinigungen 3 AD020102 Beurlaubung Die Dokumentation beinhaltet die Erklärung über die Unterbrechung des stationären Aufenthaltes über einen festgelegten Zeitraum. 3 AD020103 Todesbescheinigung Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verstorbenen, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie weiteren Zusatzangaben. Inkl.: Leichenbegleitschein, Sterbefallanzeige daten nach Tod des Patienten 3 AD020104 Ärztliche Bescheinigung Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen vom Arzt über z. B. die stationäre Behandlung, Atteste, Krankheitszustand. Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Aufenthaltsbescheinigung Inkl.: KBV Muster 3 (Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung), 9 (Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes), 21 (Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes), 55 (Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung) true 3 AD020105 Notfall-/Vertretungsschein Die Dokumentation beinhaltet Diagnosen, Befunde, Therapien im Rahmen einer ambulanten Notfall- / Vertretungsbehandlung (KBV Muster 19). Exkl.: Abrechnungsschein, Überweisungsschein ergebnis true 3 AD020106 Wiedereingliederungsplan Die Dokumentation beinhaltet Maßnahmen zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (KBV Muster 20). ergebnis true 3 AD020107 Aufenthaltsbescheinigung Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, in welchem Zeitraum der stationäre Aufenthalt stattgefunden hat. daten 3 AD020108 Geburtsanzeige Die Dokumentation beinhaltet administrative Angaben über die Eltern sowie das neugeborenen Kind, welche an das Standesamt übermittelt werden. daten nach Geburt 3 AD020199 Sonstige Bescheinigung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden. Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung Inkl.: KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung), Bescheinigung Covid Test/Impfung deprecated true 2 AD0202 Befunderhebungen 3 AD020201 Anatomische Skizze Die Dokumentation beinhaltet anatomische Abbildungen, die zur Befunderhebung dienen. bild bild 3 AD020202 Befundbogen Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung. Exkl.: Funktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Funktionstest, Ärztlicher Befundbericht 3 AD020203 Bericht Gesundheitsuntersuchung Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung, die von öffentlichen Trägern vorgegeben wird. Inkl.: Vorsorgeuntersuchungen, Befundbogen von Nachuntersuchungen Exkl.: Krebsfrüherkennung, Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht, Ärztlicher Befundbericht 3 AD020204 Krebsfrüherkennung Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von empfohlenen Untersuchungen gemäß §25 SGB V zur Krebsfrüherkennung. z.B. Brustkrebs, Prostata Inkl.: KBV Muster 39 (Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom) und 40 (Krebsfrüherkennung Männer) true 3 AD020205 Messblatt Die Dokumentation beinhaltet Messungen von Teilen des Körpers, Gewicht und Körpergröße. Exkl.: Perzentilkurve ergebnis 3 AD020206 Belastungserprobung Die Dokumentation beinhaltet die Regelung zur Art und Dauer der Rückkehr in das Berufsleben. Inkl.: KBV-Formular F3110 und F3112 true 3 AD020207 Ärztlicher Fragebogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu gezielten Fragen, die ausschließlich durch einen Arzt beantwortet werden. z.B. Ärztlicher Fragebogen zur Aufnahme in die vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder Tagespflege. ergebnis 3 AD020208 Befund extern Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von verschiedenen ärztlichen/therapeutischen Untersuchungen und Befunderhebungen, welche in vorbehandelnden Einrichtungen/Praxen entstanden sind, aber nicht durch eine spezifischere KDL abgebildet werden kann. Exkl. Laborbefund extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. deprecated ergebnis 3 AD020299 Sonstige ärztliche Befunderhebung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 AD0601 Fallbesprechungen 3 AD060101 Konsilanforderung Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung/Anmeldung einer Befundung durch einen Facharzt aus einem weiteren Leistungsbereich. anforderung 3 AD060103 Konsilbericht intern Die Dokumentation beinhaltet die Befundung und Empfehlung eines konsiliarischen Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich. deprecated 3 AD060104 Konsilbericht extern Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung und Empfehlung eines Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von einer Fremdeinrichtung. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie); Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich. deprecated true 3 AD060105 Visitenprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Besprechung zum aktuellen Zustand sowie weitere Maßnahmen. Visiten erfolgen in der Regel direkt im Beisein des zu Behandelnden. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht, Pflegevisite, Apotheke Visitenprotokoll ergebnis 3 AD060107 Teambesprechungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer interdisziplinären Beratung über den aktuellen Gesundheitszustand mit Risikoeinschätzung, Indikationsstellung und der Planung des weiteren Verlaufes/Vorgehens inkl. beteiligte Berufsgruppen/Facharztgruppen (z. B. Herzteam-Protokoll). Exkl.: Tumorkonferenzprotokoll ergebnis 3 AD060108 Anordnung/Verordnung Die Dokumentation beinhaltet die Festlegung therapeutischer Maßnahmen. Inkl.: KBV Muster 63/64/65 Exkl.: Heil-/ Hilfsmittelverordnung, Rezept, Psychologische Therapieanordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Postoperative Verordnung, Bestrahlungsverordnung anforderung true 3 AD060110 Konsilbericht Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung, die Einschätzung und Empfehlung eines Facharztes oder Apothekers/Apothekerin für den weiteren Behandlungsverlauf. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie), Exkl. AMTS-Prüfbericht ergebnis true 3 AD060199 Sonstige Fallbesprechung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Angehörigengespräch/Patientengespräch/Entlassungsgespräch, Gesprächsnotiz, Sprechstundenprotokoll deprecated 1 DG Diagnostik true 2 DG0201 Bildgebende Diagnostiken 3 DG020101 Anforderung bildgebende Diagnostik Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung einer Diagnostik durch ärztliches Personal, bei der die Untersuchungsergebnisse bildlich dargestellt werden. anforderung 3 DG020102 Angiographiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Arterien, Venen oder Lymphbahnen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Inkl.: Phlebographiebefund Exkl.: Herzkatheterprotokoll 3 DG020103 CT-Befund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung. Es entsteht ein mehrdimensionaler Querschnitt von Knochen und Weichteilen, welcher bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: PET-Befund ergebnis 3 DG020104 Echokardiographiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer ultraschallgestützten Untersuchung der Struktur und Funktion des Herzens, welche bildlich dargestellt und ausgewertet werden. ergebnis 3 DG020105 Endoskopiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung bei der Körperhöhlen und Hohlorgane von innen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. ergebnis 3 DG020106 Herzkatheterprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer minimalinvasiven Untersuchung des Herzens, unter radiologischer Kontrolle, über einen speziellen Katheter. Exkl.: Angiographieprotokoll ergebnis 3 DG020107 MRT-Befund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Schnittbilder von Knochen und Weichteilen im menschlichen Körper, mit Hilfe von Magnetfeldern, bildlich dargestellt und ausgewertet werden. ergebnis 3 DG020108 OCT-Befund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer tomographischen Untersuchung, bei der mehrdimensionale Aufnahmen des Auges bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Augenuntersuchung ergebnis 3 DG020109 PET-Befund Die Dokumentation der Positronen-Emissions-Tomographie beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden bildlich dargestellt und ausgewertet. Exkl.: CT-Befund, SPECT-Befund, Szintigraphie ergebnis 3 DG020110 Röntgenbefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der Körperstrukturen wie Knochen, Gefäße und innere Organe mit Hilfe eines Röntgen-Gerätes durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Mammographie, Angiographiebefund ergebnis 3 DG020111 Sonographiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung mittels Ultraschall, bei der organisches Gewebe bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Echokardiographie, Inkl.: Doppler-, Duplexsonographie, Endosonographie ergebnis 3 DG020112 SPECT-Befund Die Dokumentation der Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden grafisch dargestellt und ausgewertet. Exkl.: CT-Befund, PET-Befund, Szintigraphie ergebnis 3 DG020113 Szintigraphiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, mittels Gabe einer radioaktiven Substanz, bei welcher Entzündungen oder Tumore in Organen und Knochen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: PET-Befund, SPECT-Befund ergebnis 3 DG020114 Mammographiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung, bei der mittels Röntgenstrahlen das Brustgewebe durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: Röntgenbefund ergebnis 3 DG020115 Checkliste bildgebende Diagnostik Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche bildgebende Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet. check 3 DG020199 Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kapillarmikroskopie deprecated 2 DG0601 Funktionsdiagnostiken 3 DG060101 Anforderung Funktionsdiagnostik Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung von Diagnostiken ohne bildgebende Darstellung. anforderung 3 DG060102 Audiometriebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse über die Messung der Funktionalität des Gehörs. ergebnis 3 DG060103 Befund evozierter Potentiale Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von neurophysiologischen Untersuchungen, bei der Veränderungen der elektrischen Aktivität von Nerven, Rückenmark oder Gehirn dargestellt und ausgewertet werden. z.B.: VEP, AEP, SEP ergebnis 3 DG060104 Blutdruckprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen des arteriellen und venösen Drucks in den Blutgefäßen. ergebnis 3 DG060105 CTG-Ausdruck Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen der Herztöne des ungeborenen Kindes sowie die Wehentätigkeit der Mutter. 3 DG060106 Dokumentationsbogen Feststellung Hirntod Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu den Voraussetzungen, den klinischen Symptomen und dem Irreversibilitätsnachweis zur Feststellung des Hirnfunktionsausfalls. 3 DG060107 Dokumentationsbogen Herzschrittmacherkontrolle Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Herzschrittmacherimplantats. 3 DG060108 Dokumentationsbogen Lungenfunktionsprüfung Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Feststellung der Leistungsfähigkeit der Lunge. Inkl.: Bodyplethysmographie, Spirometrie 3 DG060109 EEG-Auswertung Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Ströme des Gehirns. 3 DG060110 EMG-Befund Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Muskelaktivität. 3 DG060111 EKG-Auswertung Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Aktivität des Herzens. Exkl.: Ergometriebefund, Belastungs-EKG 3 DG060112 Manometriebefund Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und die visuelle Darstellung einer physikalischen Druckmessung von Hohlorganen. Exkl.: Zystometrie, Rhinomanometrie ergebnis 3 DG060113 Messungsprotokoll Augeninnendruck Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mittels Applationstonometer. ergebnis 3 DG060114 Neurographiebefund Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit peripherer Nerven. Dazu zählen Nerven, die Muskeln versorgen sowie Nerven für Sinnesempfindungen. ergebnis 3 DG060115 Rhinometriebefund Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Darstellung des Nasenquerschnittes um Engstellen zu lokalisieren und zu messen. ergebnis 3 DG060116 Schlaflabordokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und Auswertung des Schlafverhaltens. ergebnis 3 DG060117 Schluckuntersuchung Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse einer Prüfung des Schluckverhaltens. ergebnis 3 DG060118 Checkliste Funktionsdiagnostik Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche funktionelle Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet. check 3 DG060119 Ergometriebefund Die Dokumentation beinhaltet die Messergebnisse mittels EKG, bei der unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit des Herz - Kreislaufsystem getestet wird. Inkl.: Spiroergometrie, Belastungs-EKG Exkl.: EKG-Auswertung ergebnis 3 DG060120 Kipptischuntersuchung Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse eines medizinischen Verfahrens, das zur Klärung von Synkopen dient, um die Veränderung von Blutdruck und Puls zu testen. ergebnis 3 DG060121 Augenuntersuchung Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von diversen Untersuchungen des Auges. Exkl.: OCT-Befund, Messungsprotokoll Augeninnendruck ergebnis 3 DG060122 Dokumentationsbogen ICD Kontrolle Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Defibrillators auf seine Funktion. 3 DG060123 Zystometrie Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der Druck und Volumen der Harnblase gemessen wird. 3 DG060124 Uroflowmetrie Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer urologischen Untersuchungsmethode, bei der eine Messung der Menge und Dauer des Harnflusses vorgenommen wird. Inkl.: Urodynamische Untersuchung 3 DG060199 Sonstige Dokumentation Funktionsdiagnostik Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: PH Metrie, CNG-Analyse deprecated 2 DG0602 Funktionstests 3 DG060201 Schellong Test Die Dokumentation beinhaltet Messergebnisse von Herzfrequenz und Blutdruck nach dem Wechsel aus der liegenden Position in den Stand. Inkl.: Anforderung Schellong Test 3 DG060202 H2 Atemtest Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Atemgase, zur Diagnostik von Magen-Darm Erkrankungen. Inkl.: Anforderung H2 Atemtest, C13 Atemtest 3 DG060203 Allergietest Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Verfahrens, mit dem man natürliche Abwehrreaktionen des Körpers nachweisen kann. Inkl.: Anforderung Allergietest 3 DG060204 Zahlenverbindungstest Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Tests auf kognitive Fähigkeiten beim Verbinden von Zahlen in einer bestimmten Reihenfolge. Dabei werden Dauer und Richtigkeit ausgewertet. Inkl.: Trail Making Test, Anforderung Zahlenverbindungstest 3 DG060205 6-Minuten-Gehtest Die Dokumentation beinhaltet Messwerte der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Sauerstoffversorgung des Blutes vor und nach dem Zurücklegen einer Strecke. Inkl.: Gehstreckentest, Anforderung 6-Minuten-Gehtest 3 DG060299 Sonstiger Funktionstest Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Kopfimpulstest, Riechtest deprecated 1 LB Labor true 2 LB0201 Blut 3 LB020101 Blutgasanalyse Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse zur Gasverteilung im Blut. 3 LB020102 Blutkulturenbefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer mikrobiologischen Untersuchung des Blutes, um Erreger nachzuweisen oder auszuschließen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Urinbefund, Virologiebefund 3 LB020103 Herstellungs- und Prüfprotokoll von Blut und Blutprodukten Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Herstellung von Blut und Blutprodukten. Mindestinhalte sind: Datum, verantwortliche Person, Art des Blutes bzw. Blutproduktes 3 LB020104 Serologischer Befund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der das Blut auf Antigene und Antikörper getestet wird. 3 LB020199 Sonstige Dokumentation Blut Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aphareseprotokoll, Plasmaphereseprotokoll, Photophereseprotokoll deprecated 2 LB1201 Laborbefunde 3 LB120101 Glukosetoleranztestprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse, wie gut der Körper eine festgelegte Menge Zucker verarbeiten kann. 3 LB120102 Laborbefund extern Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Fremdlabor/Praxis. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich. deprecated 3 LB120103 Laborbefund intern Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein hauseigenes Labor. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund. Exkl.: Laborbefund extern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich. deprecated 3 LB120104 Anforderung Labor Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Diagnostik zur Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10A) Exkl.: Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung, Überweisungsschein Labor true 3 LB120105 Überweisungsschein Labor Die Dokumentation beinhaltet den Auftrag zur Befundung verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10) Exkl.: Anforderung Labor, Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung true 3 LB120106 Hämatologisches Speziallabor Die Dokumentation beinhaltet Informationen zu spezieller hämatologischer Diagnostik, wie bspw. Zytologie, Durchflusszytometrie, Molekulare Diagnostik, Zytogenetik. 3 LB120107 Laborbefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien. 3 LB120199 Sonstiger Laborbefund Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 LB1301 Mikrobiologie 3 LB130101 Mikrobiologiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung von Proben auf Bakterien, Pilze oder Viren und dessen Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva. Exkl.: Urinbefund, Virologiebefund, Blutkulturenbefund 3 LB130102 Urinbefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Urin-Untersuchung um Erkrankungen der Harnorgane und Stoffwechselstörungen festzustellen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Laborbefund intern/extern 2 LB2201 Virologie 3 LB220102 Virologiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse aus der Bestimmung von Viren in Untersuchungsmaterialien. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Blutkulturenbefund 1 PT Pathologie true 2 PT0801 Histopathologie 3 PT080101 Histologieanforderung Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben. Inkl.: Obduktionsantrag Exkl.: Laboranforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung 3 PT080102 Histologiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben. 2 PT1301 Molekularpathologie 3 PT130101 Molekularpathologieanforderung Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen der Erbinformation. Exkl.: Histologieanforderung, Anforderung Labor, Zytologieanforderung 3 PT130102 Molekularpathologiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Erbinformationen auf Veränderungen. Inkl.: Zytogenetikbefund, PCR-Befund 2 PT2601 Zytopathologie 3 PT260101 Zytologieanforderung Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben. Exkl.: Histologieanforderung, Laboranforderung, Molekularpathologieanforderung 3 PT260102 Zytologiebefund Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben. 2 PT2301 Weitere Pathologiedokumentation 3 PT230199 Sonstige pathologische Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen PT0801, PT1301, PT2601 abgebildet werden kann. deprecated 1 OP Operation true 2 OP0101 Anästhesie 3 OP010101 Intraoperative Anästhesiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Schmerzausschaltung und Bewusstseinslage während eines Eingriffs, Operation. Exkl.: Aufwachraumprotokoll, Präoperative Visite 3 OP010102 Aufwachraumprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufwachphase nach einem Eingriff, Operation. Hinw.: Ist die Dokumentation der Aufwachphase Bestandteil der postoperativen Anästhesiedokumentation ist die KDL OP010105 zu verwenden. 3 OP010103 Checkliste Anästhesie Die Dokumentation beinhaltet Informationen über notwendige Maßnahmen vor der Induktion der Anästhesie, vor Beginn des Eingriffs und bei Operationsende. Inkl. Sicherheits-Checkliste lt. Empfehlung der WHO 3 OP010104 Präoperative Anästhesiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die für die durchzuführende Anästhesie erforderlich sind. Dazu zählen bspw. Informationen zu Vorerkrankungen und Vormedikation, Anästhesiologische Untersuchungsbefunde, Allergien, Anästhesiologische Scores, Anordnungen Prämedikation. Inkl.: Präoperative Visite 3 OP010105 Postoperative Anästhesiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die sich auf die postoperative anästhesiologische Betreuung beziehen. Inkl. Aufwachraumprotokoll. Hinw.: Erfolgt die Überwachung auf Normalstation, ist die KDL VL160110 (Überwachungsprotokoll) zu verwenden. 3 OP010199 Sonstige Anästhesiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anästhesieausweis, PCEA Protokoll deprecated 2 OP1501 OP-Dokumente 3 OP150101 Chargendokumentation Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über verwendete Medizinprodukte und Arzneimittel während eines Eingriffes/Untersuchung. Exkl.: OP-Zählprotokoll 3 OP150102 OP-Anmeldungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung eines Patienten für einen operativen Eingriff. 3 OP150103 OP-Bericht Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Operationsverlaufes durch einen Arzt. 3 OP150104 OP-Bilddokumentation Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich die bildliche Dokumentation, die während eines operativen Eingriffes entstanden ist. Exkl. Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus 3 OP150105 OP-Checkliste Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen und den Ablauf eines operativen Eingriffes. 3 OP150106 OP-Protokoll Die Dokumentation beinhaltet zusätzliche Angaben im Rahmen einer Operation. Inhalte sind u. a. OP-Team, Schnitt-Naht-Zeit, Materialverbrauch. 3 OP150107 Postoperative Verordnung Die Dokumentation beinhaltet Anweisungen für den weiteren Behandlungsverlauf nach einem operativen Eingriff. 3 OP150108 OP-Zählprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Vollzähligkeit des verwendeten Materials während einer Operation. Exkl.: Chargendokumentation 3 OP150109 Dokumentation ambulantes Operieren Die Dokumentation beinhaltet alle Formulare im Bereich des ambulanten Operierens, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. 3 OP150199 Sonstige OP-Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Begleitschein für Explantate, OP Begleitzettel, OP Übergabeprotokoll, OP Vorbereitungsbogen, HLM Protokoll deprecated 2 OP2001 Transplantationsdokumente 3 OP200101 Transplantationsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Nachweise über die Transplantation von Gewebe, Organen oder Körperteilen. 3 OP200102 Spenderdokument Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zum Spender für eine Transplantation. Exkl.: Blutspendeprotokoll 3 OP200199 Sonstige Transplantationsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Transplantation, Transplantationsbegleitschein, Checkliste Transplantation deprecated 1 TH Therapie true 2 TH0201 Bestrahlungstherapien 3 TH020101 Bestrahlungsplan Die Dokumentation beinhaltet die individuelle Planung einer Bestrahlungstherapie mit Angaben über Lokalisation, Zeitraum und Dosis. 3 TH020102 Bestrahlungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Durchführung einer Bestrahlungstherapie und Dosisleistung. 3 TH020103 Bestrahlungsverordnung Die Dokumentation beinhaltet die Anweisung einer Bestrahlungstherapie zur Behandlung. 3 TH020104 Radiojodtherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Therapie zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Inkl.: Radiojodtest Exkl.: Therapieprotokoll mit Radionukliden 3 TH020105 Therapieprotokoll mit Radionukliden Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Behandlung, bei der Patienten radioaktive Substanzen verabreicht bekommen. Exkl.: Radiojodtherapie 3 TH020199 Sonstiges Bestrahlungstherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Strahlentherapie, Verlaufsbericht Strahlentherapie deprecated 2 TH0601 Funktionstherapien 3 TH060101 Ergotherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der ergotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie 3 TH060102 Logopädieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der logopädischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie 3 TH060103 Physiotherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie 3 TH060104 Anforderung Funktionstherapie Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung bzw. Anmeldung einer therapeutischen Behandlung. 3 TH060105 Elektrokonvulsionstherapie Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl. Aufklärung (siehe Aufklärungsbogen Therapie) 3 TH060106 Transkranielle Magnetstimulation Die Dokumentation beinhalt die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl. Aufklärung 3 TH060199 Sonstiges Funktionstherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Fototherapie, Hypothermiebogen, Reittherapie. Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation deprecated 2 TH1301 Medikamentöse Therapien 3 TH130101 Anforderung Medikation Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von Arzneimitteln an eine dafür zuständige Ausgabestelle. 3 TH130102 Arzneimitteladministration Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer Medikamentengabe (bspw. verabreichte Menge, Chargennummer, Applikationsweg, Verabreichungsdatum, Verabreichende/r, Empfänger/in). Inkl.: Auszüge aus einem Apothekenbuch, Chargendokumentation Apotheke 3 TH130103 Chemotherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Zytostatika und die Anzahl der Zyklen. 3 TH130104 Hormontherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Hormone und die Anzahl der Zyklen. 3 TH130107 Medikationsplan Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht über verordnete Arzneimittel. Exkl.: Medikationsplan elektronisch (eMP) - ED110103 3 TH130108 Rezept Die Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes auf einem standardisiertem Formular von Arznei- oder Heilmitteln. Inkl. Muster 16 KBV, Sonderformen bspw. BTM. Exkl.: eRezept, Anforderung Medikation, Postoperative Verordnung true 3 TH130109 Schmerztherapieprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen schmerzlindernden Therapie. Inkl.: Therapieplan Schmerztherapie 3 TH130110 Prämedikationsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Anordnung und Verabreichung von Medikamenten vor einer Maßnahme. Exkl.: Anästhesieaufklärungsbogen, Präoperative Anästhesiedokumentation 3 TH130111 Lyse Dokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen Therapie zur Lösung von Blutgerinnseln. Inkl.: Checkliste Lysetherapie Exkl.: Dialyse 3 TH130199 Sonstiges Dokument medikamentöser Therapie Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 TH1601 Patientenschulungen 3 TH160101 Protokoll Ernährungsberatung Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu empfohlenen Nahrungsmitteln aufgrund verschiedener Indikationen. 3 TH160102 Apotheke Patientenberatung Die Dokumentation beinhaltet Angaben eines Apotheker/Apothekerin zu empfohlenen Arzneimitteln aufgrund verschiedener Indikationen bzw. zur geeigneten Arzneimittelauswahl - auch mit Berücksichtigung einer Selbstmedikation. Exkl. Arzneimittelinformation 3 TH160199 Sonstiges Protokoll Patientenschulung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung Patientenschulung, Exkl.: Diabetesberatung deprecated 2 TH2001 Transfusionsdokumente 3 TH200101 Anforderung Blutkonserven Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von benötigten Blutkonserven bei einer Blutbank. 3 TH200102 Blutspendeprotokoll Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Durchführung der Blutabgabe und des Spenders. 3 TH200103 Bluttransfusionsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen an den Empfänger. 3 TH200104 Konservenbegleitschein Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Daten zu einer angeforderten Blutkonserve. 3 TH200199 Sonstiges Transfusionsdokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste Transfusion, Konservenausgabeprotokoll deprecated 2 TH2301 Weitere Therapiedokumente 3 TH230199 Sonstige Therapiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen TH0201, TH0601, TH1301, TH1601, TH2001 abgebildet werden kann. deprecated 1 VL Verlauf true 2 VL0101 Assessmentbögen 3 VL010101 Dekubitusrisikoeinschätzung Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Risikos ein Druckgeschwür zu entwickeln. 3 VL010102 Mini Mental Status Test inkl. Uhrentest Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Feststellung von Defiziten der Wahrnehmung, des Denkens sowie der kognitiven Fähigkeiten. Die Auswertung erfolgt über ein Punktesystem. 3 VL010103 Schmerzerhebungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Lokalisation, Stärke sowie Ursache von Schmerzen. 3 VL010104 Ernährungsscreening Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Ernährungszustands. Inkl.: Ernährungsanamnese 3 VL010105 Aphasiescreening Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Diagnose und zum Verlauf einer erworbenen Sprachstörung bzw. zentralen Schädigung des Gehirns. 3 VL010106 Glasgow Coma Scale Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung einer Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörung bei Erwachsenen nach Schädel-Hirn-Trauma. 3 VL010107 NIH Stroke Scale Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Beurteilung eines akut aufgetretenen Schlaganfalls. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem. 3 VL010108 IPSS (International Prostata Symptom Score) Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Harnverhalts. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem. 3 VL010199 Sonstiger Assessmentbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Atemskala, COPD Assessment, Delirium Screening, Finnegan Score, Hornheider Screening Instrument, Karnofsky Index, Wortfindungstest, Schreibprobe, Dubowitz Score deprecated 2 VL0102 Apothekendokumentation 3 VL010201 Apotheke Entlassbericht Die Dokumentation beinhaltet Hinweise eines Apothekers/Apothekerin zur Arzneimitteltherapie während der Behandlung. Dazu zählen Warn- und Anwendungshinweise, Monitoringempfehlungen. Hinweis: Sind die Hinweise Bestandteil des ärztlichen Entlassungsberichtes ist die KDL AD010115 (Entlassungsbericht) zu verwenden. 3 VL010202 Apotheke Betreuungsplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf Arzneimittel bedingter Probleme (ABP) und das Ergebnis durchgeführter Maßnahmen aus Sicht des Apothekers/Apothekerin. 3 VL010203 Arzneimittelinformation Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung, Anweisung oder Information zu Arzneimitteln insbesondere zur Anwendung bestehender Medikation. Exkl. Belehrung, Informationsblatt 3 VL010204 Apotheke Validierung Die Dokumentation beinhaltet die Freigabe von Verordnungen durch einen Apotheker/Apothekerin. 3 VL010205 Apotheke Visitenprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu pharmazeutischen Visiten mit Besprechung des aktuellen Zustandes sowie weiterer Maßnahmen bzgl. der Arzneimitteltherapie. Exkl. Visitenprotokoll 3 VL010206 AMTS-Prüfbericht Die Dokumentation beinhaltet die Einschätzung und Empfehlung eines (Fach-)Apothekers/Apothekerin zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). 3 VL010207 Apotheke Interventionsbericht Die Dokumentation beinhaltet nicht-regelhafte pharmazeutische Interventionen bzw. pharmazeutische Dienstleistungen - bspw. Drug-Monitoring-Protokoll, Sonderanforderungen (Import, Lieferengpass, patientenindividuelle Arzneimittelherstellungen) 3 VL010208 Arzneimittelabgabe Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die an Patient*innen von der Apotheke abgegebenen Arzneimittel. 3 VL010299 Sonstige Apothekendokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 VL0401 Diabetesdokumente 3 VL040101 Diabetiker Kurve Die Dokumentation beinhaltet Messungen zur Kontrolle des Blutzuckers über einen bestimmten Zeitraum. 3 VL040102 Insulinplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Verabreichungsdauer und Verabreichungsart von Insulin. 3 VL040199 Sonstige Diabetesdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Diabetes Verlaufsdokumentation, Diabetologische Empfehlungen, Diabetesberatung deprecated 2 VL0402 Dialysedokumente 3 VL040201 Dialyseanforderung Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung oder Anforderung eines Blutreinigungsverfahrens. 3 VL040202 Dialyseprotokoll Die Dokumentation beinhaltet die Durchführung eines Blutreinigungsverfahrens. 3 VL040299 Sonstige Dialysedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dialysebegleitschreiben, Dialysevisite deprecated 2 VL0403 Durchführungsnachweise 3 VL040301 Ein- und Ausfuhrprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Ein - und Ausfuhrmengen in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Medikamentenplan, Sondenplan 3 VL040302 Fixierungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Art und Dauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme. Inkl.: Fixierungsanordnung Exkl.: Antrag auf Fixierung 3 VL040303 Isolierungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Isolierungsmaßnahmen während der Behandlung. 3 VL040304 Lagerungsplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben über festgelegte Lagerungsintervalle. Inkl.: Dekubitusprophylaxe, Bewegungsplan 3 VL040305 Punktionsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf einer Punktion, sowie Nachweise von Biopsien und Checklisten. Inkl.: diagnostischer oder therapeutischer Punktion, Anmeldung zur Punktion 3 VL040307 Reanimationsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der durchgeführten Wiederbelebungsmaßnahme. 3 VL040308 Sondenplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der zu verabreichenden Sondennahrung. 3 VL040309 Behandlungsplan Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht von geplanten Maßnahmen zur Behandlung. Inkl.: KBV Muster 70 (Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung), Terminplan, Übersicht über Behandlungstermine true 3 VL040310 Infektionsdokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Screening einer Infektion, Art und Dauer der Behandlung von Infektionskrankheiten und Erregern. Inkl.: MRSA/MRE Screening und Sanierung Exkl.: Nosokomialdokumentation 3 VL040311 Nosokomialdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten und Erregern. Inkl.: Screening auf nosokomiale Infektion Exkl.: Infektionsdokumentationsbogen 3 VL040312 Stomadokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erst- und Folgeversorgung eines künstlichen Ausganges. 3 VL040313 Katheterdokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Sondierung, Entleerung oder Spülung eines Hohlorgans. Weitere Inhalte können auch die Anlage oder Entfernung eines Venenkatheters sein. Exkl.: Katheterdokumentation zur Schmerztherapie, Dialyse, Herzkatheter 3 VL040314 Kardioversion Die Dokumentation beinhaltet eine kurze Zusammenfassung des Procedere, welches elektronisch oder medikamentös durchgeführt werden kann. Dokumentiert wird in Freitext oder auf standardisiertem Formular. Weitere Inhalte können Angaben zu den Vitaldaten und zur Sedierung während der Durchführung sein. 3 VL040399 Sonstiger Durchführungsnachweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Blasenspülprotokoll, Inhalationsplan deprecated 2 VL0901 Intensivmedizinische Dokumente 3 VL090101 Beatmungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zur Art und Dauer von Beatmungsepisoden. 3 VL090102 Intensivkurve Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen Zeitraum von 24 Stunden während einer intensivmedizinischen Versorgung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Weitere Inhalte sind unter anderem: Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerte. Inkl.: IMC Kurve Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve 3 VL090103 Intensivpflegebericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Allgemeinzustands und der durchgeführten Maßnahmen während der intensivmedizinischen Versorgung. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Exkl.: Pflegebericht 3 VL090104 Monitoringausdruck Die Dokumentation beinhaltet Aufzeichnungen von Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung. Der Ausdruck wird elektronisch über einen Vitaldatenmonitor erstellt. Exkl.: Überwachungsprotokoll 3 VL090105 Intensivdokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur standardisierten Erfassung unter anderem von: Vitalzeichen, Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerten. 3 VL090199 Sonstiger Intensivdokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Hämodynamische Verlaufsdokumentation, PICCO Protokoll. deprecated 2 VL1601 Pflegedokumente 3 VL160101 Auszug aus den medizinischen Daten Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Diagnostik, Krankheits- und den Behandlungsverlauf eines ausgewählten Zeitraumes, chronologisch erfasst. 3 VL160102 Ernährungsplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Ernährung. 3 VL160104 Pflegeanamnesebogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand bei Aufnahme. 3 VL160105 Pflegebericht Die Dokumentation beinhaltet eine freitextliche Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums. Exkl.: Intensivpflegebericht 3 VL160106 Pflegekurve Die Dokumentation beinhaltet Angaben, über mehrere klinische Tage, zur Erfassung von Vitalzeichen, Medikamentengaben, Pflegemaßnahmen und Laborwerten. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Intensivkurve. Säuglingskurve 3 VL160107 Pflegeplanung Die Dokumentation beinhaltet einen Maßnahmenplan, der die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung beschreibt. 3 VL160108 Pflegeüberleitungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu sämtlichen pflegerelevanten Daten in Abhängigkeit von den Defiziten und Ressourcen. Sie dienen als Grundlage für die weiterbehandelnde Einrichtung. 3 VL160109 Sturzprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einem Sturz und den daraus resultierenden Maßnahmen. 3 VL160110 Überwachungsprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur engmaschigen, pflegerischen Überwachung über einen bestimmten Zeitraum. Exkl.: Monitoringausdruck 3 VL160111 Verlaufsdokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf des Gesundheitszustandes und der durchgeführten Maßnahmen. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht 3 VL160112 Pflegevisite Die Dokumentation beinhaltet die Erfassung von Änderungen im Pflegeprozess und den daraus resultierenden Maßnahmen. 3 VL160113 Fallbesprechung Bezugspflegekraft Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand und Planung von weiteren Maßnahmen. 3 VL160114 Pflegenachweis Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis von pflegerischen Leistungen. Exkl.: Pflegebericht 3 VL160115 Fotodokumentation Dekubitus Die Dokumentation beinhaltet fotografierte Dekubiti. Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Wunden, OP-Bilddokumentation 3 VL160199 Sonstiger Pflegedokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 VL2301 Wunddokumente 3 VL230101 Wunddokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Hautdefekten, deren Lokalisation, Versorgung und Beschreibung. Inkl.: Wundkonsil 3 VL230103 Fotodokumentation Wunden Die Dokumentation beinhaltet bspw. postoperativ fotografierte Hautdefekte, Brandwunden, mechanische Wunden. Hier sind nur gedruckte Fotografien zu klassifizieren. Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Dekubitus, OP-Bilddokumentation 3 VL230199 Sonstige Wunddokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Anamnese Wunddokumentation, Aufnahme- und Kurzprotokoll Wundtherapie, Wundmanagement, Meldung Dekubitus deprecated 1 SD Spezielle Dokumentation true 2 SD0701 Geburtendokumente 3 SD070101 Geburtenbericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Ablauf der Entbindung und unmittelbar danach, mit Angaben zur Mutter und zum Kind. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Inkl.: Geburtenprotokoll 3 SD070103 Geburtenverlaufskurve Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Zeitraum der Entbindung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve 3 SD070104 Neugeborenenscreening Die Dokumentation beinhaltet Untersuchungen vom Neugeborenen. Dazu gehören neben Laboruntersuchungen von Stoffwechselerkrankung auch Hörtest und Sonographie der Hüften. Inkl.: Apgar 3 SD070105 Partogramm Die Dokumentation beinhaltet die graphische Darstellung zur Geburtensituation und der Eröffnung des Muttermundes bei Entbindung. 3 SD070106 Wiegekarte Die Dokumentation beinhaltet die Kontrolle des Geburts- und Verlaufsgewichtes im 1. Lebensjahr. 3 SD070108 Säuglingskurve Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von Vitalzeichen, Trinkverhalten, Laborwerten und Pflegemaßnahmen des Säuglings/Neugeborenen. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Intensivkurve, Inkl.: Neugeborenendokumentationsbogen 3 SD070109 Geburtenbogen Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben, die im Rahmen einer Entbindung erhoben werden. Exkl.: Geburtenverlaufskurve, Geburtenbericht 3 SD070110 Perzentilkurve Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf von Gewicht, Länge und Kopfumfang. Exkl.: Messblatt 3 SD070112 Datenblatt für den Pädiater Die Dokumentation beinhaltet klinische sowie administrative Angaben des Neugeborenen wie Geburtenbuch Nr., Geburtsdauer, Geburtsgewicht, Apgar und Angaben zu Vater und Mutter. Die Daten werden auf einem standardisierten Formular erfasst. Exkl.: Geburtenbogen 3 SD070199 Sonstige Geburtendokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentationsbogen Schulterdystokie, Geburtsplanung, Still- /Ernährungsprotokoll, Entnahme Nabelschnurblut deprecated 2 SD0702 Geriatrische Dokumente 3 SD070201 Barthel Index Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der eventuell benötigten Hilfestellung im Alltag. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. 3 SD070202 Dem Tect Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Untersuchung von kognitiven Fähigkeiten, zur Früherkennung von Demenz. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. 3 SD070204 Sturzrisikoerfassungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der Sturzgefahr und Festlegung vorbeugender Maßnahmen. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Mobilitätstest nach Tinetti 3 SD070205 Geriatrische Depressionsskala Die Dokumentation beinhaltet Fragen, um Hinweise auf eine evtl. vorhandene Altersdepression zu ermitteln. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl. Dokumentation Depression 3 SD070206 Geriatrische Assessmentdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von erhaltenen Funktionen sowie Problemen im Alter. Exkl.: Barthel-Index, Tinetti-Test, GDS, Dem Tect, MMST inkl. Uhrentest 3 SD070207 Mobilitätstest nach Tinetti Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Messung des Sturzrisikos im Alter, nach festen Kriterien. Bewertet werden Gleichgewichtssinn und Gangbild. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Sturzrisikoerfassungsbogen 3 SD070208 Timed Up and Go Test Die Dokumentation beinhaltet die Erhebung und/oder die Beurteilung der Fortbeweglichkeit in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Sturzrisikoerfassung, Mobilitätstest nach Tinetti 3 SD070299 Sonstiges geriatrisches Dokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 SD1101 Komplexbehandlungen 3 SD110101 Geriatrische Komplexbehandlungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet eine ganzheitliche interdisziplinäre geriatrische Beurteilung mit Festlegung von Maßnahmen im Behandlungsverlauf. Exkl.: Teambesprechungsprotokoll 3 SD110102 Intensivmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet alle Angaben zu intensivmedizinischen Scores (bspw. TISS10 und SAPS II). 3 SD110103 MRE/Nicht-MRE Komplexbehandlung Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch multiresistente Keime. Exkl.: Teambespechungsprotokoll, Isolationsprotokoll 3 SD110104 Neurologische Komplexbehandlungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine mindestens 24-stündige Behandlung auf einer Stroke Unit Station, unter Gewährleistung von ständiger Anwesenheit eines Neurologen, zur kontinuierlichen Betreuung und Überwachung. Inkl.: Stroke Unit Dokumentation im Rahmen einer neurologischen Komplexbehandlung 3 SD110105 Palliativmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zu Symptom -und Schmerzlinderung bei geringer Lebenserwartung durch eine unheilbare Krankheit. Dies erfolgt unter Beteiligung unterschiedlicher ärztlicher und therapeutischer Fachbereiche. Inkl.: Palliativmedizinisches Basisassessment Exkl.: Teambesprechungsprotokoll 3 SD110106 PKMS-Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Abbildung hochaufwendiger Pflegemaßnahmen in definierten Leistungsbereichen (Standardisierter Pflegekomplexmaßnahmenscore). Exkl.: Teambesprechungsprotokoll 3 SD110107 Dokumentation COVID Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch ein COVID-Virus. Stehen für diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen im Rahmen der COVID-Behandlung spezifische KDL-Kodes zur Verfügung, sind diese zu verwenden. Inkl. Long COVID Dokumentation, Exkl. Dokumentation Meldepflicht 3 SD110199 Sonstige Komplexbehandlungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, Rheumatologische Komplexbehandlung, Parkinson Komplexbehandlung Exkl.: Teambesprechungsprotokoll deprecated 2 SD1301 Maßregelvollzug 3 SD130101 Vertrag Maßregelvollzug Die Dokumentation beinhaltet Verträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Inkl.: Darlehnsvertrag Exkl.: Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag, Heimvertrag 3 SD130102 Antrag Maßregelvollzug Die Dokumentation beinhaltet Anträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Antrag auf Rehabilitation, Antrag auf Betreuung, Antrag auf gesetzliche Unterbringung, Verlängerungsantrag, Antrag auf Psychotherapie, Antrag auf Pflegeeinstufung, Kostenübernahmeantrag, Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung 3 SD130103 Schriftverkehr Maßregelvollzug Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.. Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr MD Arzt, Schriftverkehr Krankenkasse, Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung, Schriftverkehr MD Kasse 3 SD130104 Einwilligung/Einverständniserklärung Maßregelvollzug Die Dokumentation beinhaltet Einwilligungen und Einverständniserklärungen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schweigepflichtentbindung, Datenschutzerklärung, Einverständniserklärung Abrechnung, Einverständniserklärung Behandlung 3 SD130199 Sonstiges Maßregelvollzugdokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 SD1501 Onkologische Dokumente 3 SD150101 Follow up-Bogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Nachsorge zur Erfassung der Verlaufskontrolle nach Abschluss der Behandlung. 3 SD150102 Meldebogen Krebsregister Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Meldung von Krebserkrankungen an das Krebsregister. 3 SD150103 Tumorkonferenzprotokoll Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse des Zusammentreffens von verschiedenen Fachärzten, über die Beratung der weiteren Behandlung von Tumorerkrankungen. 3 SD150104 Tumorlokalisationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung der Tumorposition - überwiegend manuelle Skizze. 3 SD150199 Sonstiger onkologischer Dokumentationsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste für Tumorpatienten, Psychoonkologische Basisdokumentation, Tumorverlaufsblatt deprecated 2 SD1601 Dokumente Psychiatrie - Psychotherapie 3 SD160101 Patientenaufzeichnungen Die Dokumentation beinhaltet eine persönliche, schriftliche Schilderung von Erlebnissen zur Therapieunterstützung. 3 SD160102 Testpsychologische Diagnostik Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Feststellung einer (neuro-)psychischen Erkrankung sowie deren Schweregrad. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. 3 SD160103 Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapieanordnung Die Dokumentation beinhaltet eine therapeutische Anordnung durch den Arzt zur Behandlung einer psychischen Erkrankung. Inkl.: Therapiepass, Therapieplanung 3 SD160104 Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapiedokumentation Die Dokumentation beinhaltet Gesprächsinhalte, die im Rahmen einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapiesitzung aufgekommen sind. 3 SD160105 Psychiatrisch-psychotherapeutischer Verlaufsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, gekennzeichnet durch Einträge zu verschiedenen Zeitpunkten. Inkl.: Komplexbehandlungsbogen Psych, Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation, Dokumentation Verhaltensanalyse 3 SD160106 Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung, Durchführung und freitextlichem Verlauf der spezialtherapeutischen Behandlungen. Inkl.: Musiktherapie, Kunsttherapie, Arbeitstherapie, Tanztherapie. Exkl.: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie 3 SD160107 Therapieeinheiten Ärzte/Psychologen/ Spezialtherapeuten Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis zur Durchführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen (z. B. Gesprächstherapie) einschließlich Zeitangaben (u. a. Musiktherapie). 3 SD160108 1:1 Betreuung/Einzelbetreuung/Psychiatrische Intensivbehandlung Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise über die Indikationsstellung, ärztliche und pflegerische Durchführung bei der 1:1-Betreuung, Einzel-/Gruppenbetreuung und Merkmale der Intensivbehandlung (z. B. Sicherungsmaßnahmen). Hinweis: Ergänzende Tagesentgelte. Exkl. Fixierungsprotokoll 3 SD160109 Checkliste für die Unterbringung psychisch Kranker Die Dokumentation beinhaltet die Prüfung der Einhaltung von Anforderungen im Rahmen PsychKG. 3 SD160110 Dokumentation Verhaltensanalyse Die Dokumentation beinhaltet die Planung, Durchführung und Auswertung von Verhaltensanalysen im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. 3 SD160111 Dokumentation Depression Die Dokumentation beinhaltet die diagnostischen Fragenstellungen, die Einschätzung des Schweregrades im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Inkl.: BDI, Goldberg, Früherkennung, Exkl.: Dem Tect, Geriatrische Depressionsskala 3 SD160112 Dokumentation Stationsäquivalente Behandlung (StäB) Die Dokumentation beinhaltet Nachweise für die Anforderungen entsprechend der Vereinbarung nach § 115d Absatz 2 SGB V Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung. Inkl.: Häusliche Situation, Häusliche Behandlungsbedingungen, Eltern-Kind-Behandlung, Darlegung beteiligter Berufsgruppen mit Qualifikation, fachärztliche Behandlungsanleitung inkl. Qualifikation, Spezialdokumentation Patientenkontakt. Exkl.: Dokumentation aus spezifischeren Dokumentenklassen - wie bspw. Entlassungsbericht, Konsilbericht, Aufnahmebefund, Anamnesebogen, Therapieplan, Verlaufsdokumentation, Visitenprotokoll, Teambesprechungsprotokoll, diagnostische/therapeutische (Fremd-)Leistungen 3 SD160199 Sonstiges psychiatrisch-psychotherapeutisches Dokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Psychischer Untersuchungsbefund, Psychopathologischer Befund, Therapieplan Psy deprecated 1 SF Studien/Forschung true 2 SF1901 Studiendokumente 3 SF190101 CRF-Bogen Die Dokumentation beinhaltet Erhebungen für Klinische Studien. Diese sind inhaltlich unterschiedlich und abhängig von der Fragestellung der durchzuführenden Studie. 3 SF190102 Einwilligung Studie Die Dokumentation beinhaltet die unterzeichnete Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einer Studie. 3 SF190103 Protokoll Ein- und Ausschlusskriterien Die Dokumentation beinhaltet präzise Kriterien, die eine Teilnahme an einer Studie ermöglichen oder ausschließen. 3 SF190104 Prüfplan Die Dokumentation beinhaltet die Beschreibung und Festlegung der wichtigsten Merkmale des Forschungsvorhabens. 3 SF190105 SOP-Bogen Die Dokumentation beinhaltet Arbeitsanweisungen zur Sicherstellung einheitlicher Arbeitsabläufe im Rahmen des Forschungsvorhabens. 3 SF190106 Studienbericht Die Dokumentation beinhaltet die Veröffentlichung einer durchgeführten Studie. 3 SF190199 Sonstige Studiendokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 SF0601 Forschungsdokumente 3 SF060101 Forschungsbericht Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen Forschungsvorhaben in einem Zeitraum, die in einer Einrichtung durchgeführt wurden. 3 SF060199 Sonstige Forschungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 1 AM Administration true 2 AM0101 Abrechnungsdokumente 3 AM010101 Übersicht abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren Die Dokumentation beinhaltet alle Diagnosen und Leistungen im Rahmen einer Behandlung, welche die Grundlage zur Abrechnung beim jeweiligen Kostenträger bilden. 3 AM010102 G-AEP Kriterien Die Dokumentation beinhaltet festgelegte Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Inkl.: Indikationsbogen zur Aufnahme 3 AM010103 Kostenübernahmeverlängerung Die Dokumentation beinhaltet die Bestätigung zur Kostenübernahme bei Weiterführung der Behandlung. Inkl.: Kostenübernahmeerklärung 3 AM010104 Schriftverkehr MD Kasse Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz in Bezug auf MD relevante Fälle zwischen MD und Krankenkasse. Exkl.: MD Prüfauftrag, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt 3 AM010105 Abrechnungsschein Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die als Nachweis über die erfolgte ambulante Behandlung und deren Abrechnung dient. Inkl.: KBV Muster 5 Exkl.: Notfall-/Vertretungsschein, Überweisungsschein true 3 AM010106 Rechnung ambulante/stationäre Behandlung Die Dokumentation beinhaltet eine individuelle Kostenerstellung der erbrachten Leistungen an den jeweiligen Kostenträger. 3 AM010107 MD Prüfauftrag Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Ankündigung zur Überprüfung eines abrechnungsrelevanten Sachverhaltes oder einer Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Exkl.: Schriftverkehr MD Kasse, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt 3 AM010108 MD Gutachten Die Dokumentation beinhaltet das Ergebnis einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, wie z. B. Einzelfallgutachten, Korrekturgutachten, Strukturgutachten, Grundsatzgutachten, Qualitätskontrollberichte. 3 AM010109 Begründete Unterlagen Leistungskodierung Die Dokumentation beinhaltet Informationen aus anerkannten Referenzen, wie z. B. Kodierrichtlinien, FoKA, DGfM, SEG 4, FPV, Schlichtungsausschuss, Urteile zu Kodierfragen. 3 AM010110 Heil- und Kostenplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind. Inkl. KZBV Muster, gem. TI-Spezifikation 3 AM010111 Kostenvoranschlag Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind. 3 AM010199 Sonstige Abrechnungsdokumentation Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation erbrachte Leistungen (GOÄ), Einzahlungsquittung, Individual Checkliste, Liquidation, Zahlungsaufforderung, Checkliste Abrechnung, Entlassungsschein deprecated 2 AM0102 Anträge 3 AM010201 Antrag auf Rehabilitation Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den zuständigen Kostenträger für Maßnahmen zum Erhalt oder Verbesserung des Gesundheitszustandes. Inkl.: KBV Muster 25 (Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten), Ärztlicher Befundbericht zum AHB Antrag true 3 AM010202 Antrag auf Betreuung Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage auf eine gesetzliche Vormundschaft durch das Gericht. 3 AM010203 Antrag auf gesetzliche Unterbringung Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage bei Gericht auf Unterbringung von Patienten*innen aller Altersgruppen in eine geschlossene Einrichtung durch einen Arzt, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich sind. Exkl.: Antrag auf Fixierung beim Amtsgericht 3 AM010204 Verlängerungsantrag Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Übernahme der Kosten bei Weiterführung der Behandlung / Rehabilitation. 3 AM010205 Antrag auf Psychotherapie Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage für eine gezielte professionelle Behandlung psychischer Störungen. Inkl.: KBV Muster PTV1/PTV2 true 3 AM010206 Antrag auf Pflegeeinstufung Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den MD zur Genehmigung eines Pflegegrades bei Pflegebedürftigkeit. 3 AM010207 Kostenübernahmeantrag Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Kostenübernahme für eine geplante Behandlung. Inkl.: KBV Muster 56 true 3 AM010208 Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme von Leistungen, welche durch die Pflegeversicherung übernommen werden sollen. Beispiel: Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, etc. 3 AM010209 Antrag auf Kurzzeitpflege Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme einer begrenzten oder vollstationären Pflege einer pflegebedürftigen Person. 2 AM0103 Aufklärungen 3 AM010210 Antrag auf Fixierung/Isolierung beim Amtsgericht Die Dokumentation beinhaltet die Anfrage beim Gericht auf notwendige Fixierungs- oder Isolierungsmaßnahmen. 3 AM010211 Antrag abrechnungsrelevante OPS-Kodes Die Dokumentation enthält den Antrag gemäß der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu den regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V 3 AM010299 Sonstiger Antrag Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Antrag auf Haushaltshilfe deprecated 3 AM010301 Anästhesieaufklärungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Anästhesie. Inkl.: Anamnese, Begleitmedikation, geplanter Eingriff, Vitaldaten, Präoperative Visite 3 AM010302 Diagnostischer Aufklärungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Diagnostik, inklusive anamnestischer Erhebungen. 3 AM010303 Operationsaufklärungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Operation, inklusive anamnestischer Erhebungen. 3 AM010304 Aufklärungsbogen Therapie Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Therapie, inklusive anamnestischer Erhebungen. 3 AM010399 Sonstiger Aufklärungsbogen Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufklärung - Zentralvenöser Katheter, Aufklärungsbogen - Geburtseinleitung, Aufklärung - Anwesenheit des Vaters/ einer Vertrauensperson bei der Entbindung, Aufklärung - Eigenblutspende einschließlich Eigenblutrückübertragung deprecated 2 AM0301 Checklisten Administration 3 AM030101 Aktenlaufzettel Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über den aktuellen Verbleib sowie den Aktenlauf. 3 AM030102 Checkliste Entlassung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, ob die zur Entlassung notwendigen Dokumente/Gegenstände vollständig sind. Inkl.: Checkliste Entlassgespräch, Checkliste zur Verlegung 3 AM030103 Entlassungsplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Vorbereitung einer Entlassung nach stationärem Aufenthalt. 3 AM030104 Patientenlaufzettel Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über Terminvereinbarungen, durchgeführte Diagnostiken, Behandlungen o.ä. während des Aufenthaltes. 3 AM030199 Sonstige Checkliste Administration Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aktendeckblatt, Aktencheckliste, Checkliste zur Archivierung der Krankengeschichte deprecated 2 AM0501 Einwilligungen/Erklärungen 3 AM050101 Datenschutzerklärung Die Dokumentation beinhaltet eine Erklärung zum Schutz von sensiblen Daten und deren Verwendung . 3 AM050104 Einverständniserklärung Abrechnung Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis, sensible Daten zu Abrechnungszwecken an Dritte weiterzugeben. 3 AM050105 Einverständniserklärung Behandlung Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis um eine geplante Behandlung durchführen und dokumentieren zu können. Inkl.: Einwilligungserklärung Fotodokumentation, Einverständniserklärung Neugeborenenscreening, Einwilligung Apotheke (bspw. zur Herstellung von Arzneimitteln); Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103)) 3 AM050106 Einwilligung und Datenschutzerklärung Entlassungsmanagement Die Dokumentation beinhaltet ein bundeseinheitliches Formular zu Inhalten und Zielen des Entlassmanagement mit schriftlicher Einwilligung zur Datenübermittlung an die Krankenkasse mit Widerruf. 3 AM050107 Schweigepflichtentbindung Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung um medizinische Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben zu dürfen. 3 AM050108 Entlassung gegen ärztlichen Rat Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung, die stationäre Behandlung vorzeitig gegen ärztlichen Rat abzubrechen. 3 AM050109 Aufforderung zur Herausgabe der medizinischen Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten herauszugeben (Art. 15 DSGVO). 3 AM050110 Aufforderung zur Löschung der medizinischen Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu löschen (Art. 17 DSGVO). 3 AM050111 Aufforderung zur Berichtigung der medizinischen Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu berichtigen (Art. 16 DSGVO). 3 AM050199 Sonstige Einwilligung/Erklärung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Abtretungserklärung, Aushändigung der Explantate, Einwilligung zum Tragen des Patientenidentifikationsarmbandes, Patientenerklärung Europäische Krankenversicherung, Zustimmungserklärung. Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103)) deprecated 2 AM1601 Patienteneigene Dokumente 3 AM160101 Blutgruppenausweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Blutgruppe und zum Rhesusfaktor. 3 AM160102 Impfausweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu durchgeführten Impfungen mit Angaben zur Charge. 3 AM160103 Vorsorgevollmacht Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Bevollmächtigung, bestimmte Interessen Dritter zu vertreten. 3 AM160104 Patientenverfügung Die Dokumentation beinhaltet den vorsorglich festgehaltenen letzten Willen. 3 AM160105 Wertgegenständeverwaltung Die Dokumentation beinhaltet eine Sachauflistung zu Gegenständen, die bei Aufnahme mit in die Einrichtung gebracht wurden. Inkl.: Nachweise über Ein- und Ausgang von Geld, Verlustmeldungen 3 AM160106 Allergiepass Die Dokumentation beinhaltet eine vollständige Auflistung zu bekannten Allergien in Form eines Ausweises. 3 AM160107 Herzschrittmacherausweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum implantierten Schrittmacher einer Person in Form eines Ausweises. 3 AM160108 Nachlassprotokoll Die Dokumentation beinhaltet ein Übergabeprotokoll, mit dem aufgelisteten Nachlass. 3 AM160109 Mutterpass (Kopie) Die Dokumentation beinhaltet Angaben in dem alle relevanten Daten zum Schwangerschaftsverlauf erfasst werden. 3 AM160110 Ausweiskopie Die Dokumentation beinhaltet die Kopie eines Ausweisdokumentes. Exkl.: Herzschrittmacherausweis, Implantat-Ausweis 3 AM160111 Implantat-Ausweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Implantaten einer Person. 3 AM160112 Betreuerausweis Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen gesetzlichen Vertreter einer Person. 3 AM160113 Patientenbild Die Dokumentation beinhaltet Fotos von Patienten, welche aus administrativen Gründen angefertigt wurden. Für Fotografien, die im Zusammenhang mit der Behandlung stehen, sind die spezifischeren KDL-Kodes zu verwenden. 3 AM160199 Sonstiges patienteneigenes Dokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Ausweis Antikoagulanzienbehandlung, Urkunde (Notar), Zeugnis deprecated 2 AM1602 Patienteninformationen 3 AM160201 Belehrung Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung bzw. Anweisung wie, wann und wo eine bestimmte Handlung bzw. ein Verhalten auszuführen ist. Exkl. Arzneimittelinformation 3 AM160202 Informationsblatt Die Dokumentation beinhaltet wichtige Hinweise, die für eine Behandlung oder stationären Aufenthalt notwendig sind. Inkl. KBV Muster PTV 10/11, Exkl. Arzneimittelinformation true 3 AM160203 Informationsblatt Entlassungsmanagement Die Dokumentation beinhaltet Informationen, die den Patienten über die lückenlose Anschlussversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt aufklären. 3 AM160299 Sonstiges Patienteninformationsblatt Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 AM1603 Poststationäre Verordnungen 3 AM160301 Heil- / Hilfsmittelverordnung Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung zur Durchführung von therapeutischen Behandlungen (Bsp. Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie etc.) sowie die Verordnung von Hilfsmitteln zur therapeutischen Unterstützung (Bsp. Bandagen, Gehilfen, Prothesen etc.). Inkl.: KBV Muster 8 (Sehhilfenverordnung), 8a (Verordnung von vergrößernden Sehhilfen), 13 (Heilmittelverordnung Physikalische Th.), 14, 15 (Verordnung einer Hörhilfe), 18 (Verordnung Ergotherapie), 28 (Verordnung Soziotherapie) true 3 AM160302 Krankentransportschein Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte oder geplante Krankenbeförderungen. Inkl.: KBV Muster 4 (Verordnung einer Krankenbeförderung), Anforderung eines Krankentransportes true 3 AM160303 Verordnung häusliche Krankenpflege Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung für die Krankenpflege zu Hause (KBV Muster 12). true 3 AM160399 Sonstige poststationäre Verordnung Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 61, Verordnung von medizinischer Rehabilitation, Ärztliche Verordnung zur nachstationären Versorgung deprecated true 2 AM1701 Qualitätssicherungen 3 AM170101 Dokumentationsbogen Meldepflicht Die Dokumentation beinhaltet meldepflichtigen Daten an Dritte. Inkl.: Infektionserkrankungen, Krankheitserreger, unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte. 3 AM170102 Hygienestandard Die Dokumentation beinhaltet eine festgelegte Leitlinie bezüglich der Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Vermeiden von Gesundheitsschäden durch Erreger. 3 AM170103 Patientenfragebogen Die Dokumentation beinhaltet Fragen bzgl. relevanter Informationen zur Verbesserung eines Behandlungsprozesses. Inkl.: Fragebogen Beckenboden präoperativ, Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, Patientenumfragen, Angehörigenfragebogen Exkl.: Fragebogen zur Anamneseerhebung (Anamnesebogen) 3 AM170104 Pflegestandard Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Vorgaben zur Durchführung von Pflegemaßnahmen. 3 AM170105 Qualitätssicherungsbogen Die Dokumentation beinhaltet gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsverfahren laut IQTIG. 3 AM170199 Sonstiges Qualitätssicherungsdokument Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Komplikationsbogen, Leitfäden, Nachbehandlungsschema, Leitlinien, Verfahrensanweisung. Exkl.: SOP im Kontext Klinische Studien deprecated 2 AM1901 Schriftverkehr 3 AM190101 Anforderung Unterlagen Die Dokumentation beinhaltet eine Anforderung von Unterlagen, die für den aktuellen Behandlungsverlauf relevant sind. Exkl.: Anforderung Unterlagen MD 3 AM190102 Schriftverkehr Amtsgericht Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Amtsgericht. Inkl.: Bestellungsurkunde Betreuer, Beschluss 3 AM190103 Schriftverkehr MD Arzt Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen Arzt und Medizinischen Dienst. Inkl. KBV Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 86 (Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MD) true 3 AM190104 Schriftverkehr Krankenkasse Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Krankenkasse. Inkl. KBV Muster 50/51, PTV4 Exkl. Widerspruchsbegründung true 3 AM190105 Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und der deutschen Rentenversicherung. 3 AM190106 Sendebericht Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Versenden eines Fax. 3 AM190107 Empfangsbestätigung Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis für den Empfang sowie über die Ausgabe von Dokumenten, Medikamenten, Hilfsmittel usw. 3 AM190108 Handschriftliche Notiz Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich handschriftliche Informationen auf einem formlosen Bogen. 3 AM190109 Lieferschein Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine Lieferung. daten 3 AM190110 Schriftverkehr Amt/Gericht/Anwalt Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen von Ämtern, Behörden oder Anwälten. Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz 3 AM190111 Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen mit Ämtern und Behörden, die im Rahmen der Strafverfolgung, Fahndung oder Schadensersatz entsteht. Exkl.: Schriftverkehr Amt/Behörde/Anwalt allgemein, Schriftverkehr Amtsgericht allgemein 3 AM190112 Anforderung Unterlagen MD Die Dokumentation beinhaltet eine Liste mit den zur Prüfung der Abrechnung notwendigen Unterlagen in der Klassifikation nach IHE/KDL (gem. Abschnitt 6.2, Anlage 1,eVV) oder zur Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Exkl.: Anforderung Unterlagen anforderung 3 AM190113 Widerspruchsbegründung Die Dokumentation beinhaltet den (medizinischen) Widerspruch gegen einen Leistungsentscheid. Exkl.: Ärztlicher Widerspruch im laufenden MD-Verfahren (Schriftkehr MD Arzt) 3 AM190114 Schriftverkehr Unfallversicherungsträger und Leistungserbringer Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und dem Unfallversicherungsträger. 3 AM190199 Sonstiger Schriftverkehr Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten), Mitteilung Termin, Übersendung Unterlagen, Mitteilung Termin stationäre Aufnahme deprecated true 2 AM1902 Sozialdienst 3 AM190201 Beratungsbogen Sozialer Dienst Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Sozialdienstes zu empfohlenen Maßnahmen. Beinhaltet auch Notizen des Gesprächsverlaufes und festgelegte Vereinbarungen. 3 AM190202 Soziotherapeutischer Betreuungsplan Die Dokumentation beinhaltet Angaben mit Therapiezielen, verordneten empfohlenen Maßnahmen usw., welche durch den Sozialen Dienst an die Krankenkasse weitergeleitet werden (KBV Muster 27). true 3 AM190203 Einschätzung Sozialdienst Die Dokumentation beinhaltet eine Einschätzung eines Patienten durch den Sozialdienst. 3 AM190204 Abschlussbericht Sozialdienst Die Dokumentation beinhaltet einen Bericht bzw. eine Zusammenfassung eines Patientenfalls bezüglich der nachstationären Betreuung oder weiteren Behandlung. 3 AM190299 Sonstiges Dokument Sozialdienst Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anforderung Sozialdienst, Meldung an Sozialdienst, Verlaufsdokumentation Sozialdienst deprecated 2 AM2201 Verträge 3 AM220101 Behandlungsvertrag Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Umfang einer Behandlung und die damit verbundenen Rechte und Pflichten zwischen Einrichtung und Patient. 3 AM220102 Wahlleistungsvertrag Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu zusätzlich gewählten Leistungen, während einer Behandlung, zwischen Einrichtung und Patient. 3 AM220103 Heimvertrag Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Vertrag zwischen einer Einrichtung und einem Bewohner. 3 AM220104 Angaben zur Vergütung von Mitarbeitenden Die Dokumentation beinhaltet Namen und Vergütung der Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung, die zur Überwachung und/oder Behandlung von Patientinnen und Patienten eingesetzt werden. 3 AM220199 Sonstiger Vertrag Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Allgemeine Vertragsbedingungen, Individuelle Vereinbarungen deprecated 1 ED Elektronische Dokumentation true 2 ED1101 KIS 3 ED110101 Behandlungspfad Die Dokumentation beinhaltet den im KIS definierten Behandlungsablauf. Elektronische Dokumentation. Ggf. informativer Ausdruck in Papierkrankenakte. 3 ED110102 Notfalldatenmanagement (NFDM) Die Dokumentation beinhaltet für den Notfall eine Übersicht über Vorerkrankungen, chronische Erkrankungen, Dauermedikation oder Allergien. Inkl.: Kontaktdaten behandelnde Ärzte, Angehörige, Persönliche Erklärungen - wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/notfalldatenmanagement. Zugegriffen: 18.02.2022 3 ED110103 Medikationsplan elektronisch (eMP) Der eMP enthält einen strukturierten Überblick darüber, welche Medikamente ein Versicherter aktuell einnimmt. Darüber hinaus enthält der eMP medikationsrelevante Informationen, die wichtig sind, um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, bspw. zu Allergien. Exkl.: Medikamentenplan Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronischer-medikationsplan. Zugegriffen: 18.02.2022 3 ED110104 eArztbrief Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten ärztlichen, psychotherapeutischen Behandlung. Exkl. Arztberichte der Unterklasse AD0101 Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/earztbrief.php. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110105 eImpfpass Die Dokumentation beinhaltet alle durchgeführten Impfungen. Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/IM. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110106 eZahnärztliches Bonusheft Die Dokumentation beinhaltet Informationen zu zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/ZB. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110107 eArbeitsunfähigkeitsbescheinigung Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-au.php. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110108 eRezept Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln. Das elektronische Rezept wird seit Mitte 2021 stufenweise eingeführt. Exkl.: Rezept (KBV Muster 16) Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronisches-rezept. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110110 eDMP Die Dokumentation beinhaltet den strukturierten Statusbericht der Behandlung chronisch Kranker (= Disease Management Program - DMP). Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-dmp.php. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110111 eMutterpass Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Exkl.: Mutterpass (Kopie) Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/MP. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110112 KH-Entlassbrief Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Anlass der Behandlung, zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Informationen umfassen weiterhin den klinischen Verlauf, die Medikation sowie Angaben zu nachstationären Maßnahmen. Exkl: Arztberichte der Unterklasse AD0101. Hinweis: Spezifikation ist in Planung. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/khe. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110113 U-Heft Untersuchungen Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern. Es umfasst Informationen beginnend mit der Geburt bis zum Alter von etwa fünf Jahren. Inkl. MIO Perzentilkurven Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110114 U-Heft Teilnahmekarte Die Dokumentation beinhaltet das Datum der U-Untersuchung, an der teilgenommen wurde. Es entspricht einer Verlaufsdokumentation und wird als Gesamtdokumente in der ePA visualisiert. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/pages/viewpage.action?pageId=99746571#id-2.Teilnahmekarte-Teilnahmekarte. Zugegriffen: 28.02.2022 true 3 ED110115 U-Heft Elternnotiz Die Dokumentation beinhaltet narrative Notizen der Eltern zum Verhalten ihres Kindes. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH1X0X1/1.8+Elternnotiz. Zugegriffen: 28.02.2022 true 3 ED110116 Überleitungsbogen Die Dokumentation beinhaltet pflege- und versorgungsrelevante Informationen über zu pflegende Personen. Exkl: Pflegeüberleitungsbogen (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/ULB. Zugegriffen: 18.02.2022 true 3 ED110199 Sonstige Dokumentation KIS Die Dokumentation beinhaltet alle elektronischen Daten und Dokumententypen die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann, jedoch elektronisch direkt ausgetauscht wird. deprecated 2 ED1901 Schriftverkehr elektronisch 3 ED190101 E-Mail Befundauskunft Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Befundergebnisse 3 ED190102 E-Mail Juristische Beweissicherung Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung 3 ED190103 E-Mail Arztauskunft Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse 3 ED190104 E-Mail Sonstige Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 3 ED190105 Fax Befundauskunft Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Inhaltlicher Schwerpunkt: Befundergebnisse 3 ED190106 Fax Juristische Beweissicherung Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung 3 ED190107 Fax Arztauskunft Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse 3 ED190108 Fax Sonstige Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 3 ED190199 Sonstiger elektronischer Schriftverkehr Die Dokumentation beinhaltet den rein elektronischen Schriftverkehr, der nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 ED0201 Bilddokumentation 3 ED020101 Fotodokumentation Operation Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Operation. Exkl. OP-Bilddokumentation, Fotodokumentation Wunden 3 ED020102 Fotodokumentation Dermatologie Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Dermatologie. Exkl. Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus 3 ED020103 Fotodokumentation Diagnostik Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen wird - Schwerpunkt: Diagnostik 3 ED020104 Videodokumentation Operation Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Videodokumentation - Schwerpunkt: Operation 3 ED020199 Foto-/Videodokumentation Sonstige Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Foto- oder Videodokumentation, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Beispiel: Anforderung Fotolabor deprecated 2 ED0101 Audiodokumentation 3 ED010199 Sonstige Audiodokumentation Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich Audiodokumentation. deprecated 1 UB Sonstiges true 2 UB1401 Nachweisdokumentation: Infrastruktur 3 UB140101 Behördliche Genehmigung Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen einer Behörde für die Erbringung von Leistungen in der Gesundheitsversorgung - bspw. HybridOP, Hubschrauberlandeplatz, Telemedizin, Versorgungsauftrag, landesspezfische Regelungen. Inkl. Zulassung, Feststellungsbescheid (Krankenhausplan) 3 UB140102 Dokumentation vorhandender Infrastruktur Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis vorhandener Räumlichkeiten, Geräte, bauliche Einrichtungen oder anderer Infrastruktur - bspw. Fotografie, Video, Luftfilter, Lüftungsanlage, Grundriss, Lageplan, Bauplan, Bauzeichnung, Raumplan 3 UB140199 Sonstiger Nachweis Infrastruktur Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur vorhandenen Infrastruktur, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 UB1402 Nachweisdokumentation: Personal 3 UB140201 Berufserlaubnis Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass der erlernte Beruf ausgeübt werden darf. Bei nicht akademischen Gesundheitsfachberufen ist die Erlaubnisurkunde - sofern landesspezifische erforderlich - bei der zuständigen Stelle anzufordern. Inkl. Nachweis der Berufsbezeichnung, vorläufige (ärztliche) Berufserlaubnis, Belegarztzulassung der KV 3 UB140202 Approbation Die Dokumentation umfasst die staatliche Zulassung den ärztlichen Beruf selbstständig und eigenverantwortlich auszuüben. 3 UB140203 Arbeitsvertrag Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Anstellungsverhältnis, unabhängig ob direkt angestellt oder von Dritten überlassen. Inkl. Anstellungsvertrag, Weiterbildungsvertrag, Arbeitnehmerüberlassung, Zeitarbeitsvertrag, Änderungsvertrag 3 UB140204 Arbeitszeugnis Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis des Arbeitgebers der Auskunft über Dauer, Position, Art des Arbeitsverhältnisses, Informationen zum Verhalten sowie eine Bewertung der erbrachten Leistungen. Inkl. Zwischenzeugnis, Erfahrungsnachweis 3 UB140205 Dienstleistungsvereinbarung Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vereinbarten Leistungen, die (gegenseitig) erbracht werden. Sie ist Grundlage für die Zusammenarbeit. Inkl. Belegarztvertrag, Kooperationsvereinbarung, Vertrag mit Netzwerken oder der KV (bspw. Notfallstufen) 3 UB140206 Dienstplan Die Dokumentation beinhaltet die Personaleinsatzplanung. Inkl. SOLL-Dienstplan, IST-Dienstplan 3 UB140207 Weiterbildungs-/Fortbildungs-/Qualifikationsnachweis Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Teilnahme an einer Veranstaltung, Fort- oder Weiterbildung. Inkl. Teilnahmebescheinigung, Zeugnis, Urkunde, Facharztqualifikation, Fachkundenachweis, Urkunde über Schwerpunktbezeichnung/Zusatzbezeichnung 3 UB140208 Ausbildungsbefugnis Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass Personal berechtigt ist, in einem bestimmten Bereich die Ausbildung anzuleiten und zu überwachen. Inkl. Weiterbildungsbefugnis der Ärztekammer, Ausbildungsbefugnis von IHK, HWK 3 UB140209 Personalliste Die Dokumentation beinhaltet einen Auszug aus dem Personalmanagementsystem mit der Benennung von Personal und deren Zuständigkeiten. 3 UB140210 Auszug aus der Personalakte Die Dokumentation beinhaltet Auszüge aus der Personalverlaufsdokumentation - bspw. Namensänderung. 3 UB140211 PuPGV-Nachweis Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für die Einhaltung der Personaluntergrenzen gem. §137i Abs. 4 SGB V. 3 UB140299 Sonstiger Nachweis Personal Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zum Personal, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 UB1403 Nachweisdokumentation: Sachliche Ausstattung 3 UB140301 Arzneimittelliste Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von Arzneimittelbeständen oder Blutprodukten. 3 UB140302 Inventarliste Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vorhandenem Material und Geräten. Inkl. Ausstattungsaufstellung 3 UB140303 Medizinproduktebuch Die Dokumentation beinhaltet die zusammenfassende Dokumentation aller Daten eines betriebenen Medizinproduktes. Die erforderlichen Daten sind §12 MPBetreibV zu entnehmen. 3 UB140304 Geräteeinweisung Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte Einweisungen von Personal an medizinischen Geräten. 3 UB140399 Sonstiger Nachweis sachliche Ausstattung Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur Ausstattung, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 UB1404 Nachweisdokumentation: Prozesse 3 UB140401 Aufstellung erbrachte Leistungen Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über erbrachten Eingriffe gem. Anlage 1 bei QK - QSFFx oder über Erfahrung - Fallzahlen/Mindestmengen bei QK - CAR-t. 3 UB140402 Aufstellung medizinische Angebote Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über medizinische Angebote - wie bspw. Schmerztherapie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Infektiologie, Polytrauma. Inkl. Behandlungsnachweise 3 UB140403 Dokumentation Behandlungsprogramm Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Behandlungskonzept für definierte medizinische Leistungen - bspw. 8-98b.3, 8-985, 9-694, QK - Transplantationsprogramme (Stammzelltransplantation), QK - Zolgensma (§3 Abs 3), QK - Notfall - Modul Herz - Nachweis perkutane Schrittmachertherapie. 3 UB140404 Fallliste Die Dokumentation beinhaltet die Aufstellung von behandelten Patient*innen, die als Grundlage für eine Stichprobenprüfung dienen. 3 UB140405 Hygieneplan Die Dokumentation beinhaltet Verfahrensweisen zur Einhaltung von Hygiene-Standards. 3 UB140406 Organigramm Die Dokumentation beinhaltet die grafische Darstellung der Aufbauorganisation. Daran sind u.a. organisatorische Einheiten und Aufgabenverteilung nachvollziehbar. 3 UB140407 Verfahrensanweisung Die Dokumentation beinhaltet Vorgaben zur Durchführung von Prozessen und Informationen zu Prozessverantwortlichen. Inkl. Arbeitsanweisung, Standardarbeitsanweisung, SOP 3 UB140408 Dienstanweisung Die Dokumentation beinhaltet Weisungen für die Arbeitnehmenden zur Durchführung konkreter Aufgaben. Inkl. Betriebsanweisung 3 UB140409 Zertifizierungsurkunde Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für das Vorhandensein einer spezifischen Kompetenz. Inkl. Akkreditierungsurkunde 3 UB140499 Sonstiger Nachweis Prozesse Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zu Verfahren und Abläufen, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. deprecated 2 UB9999 Sonstige Dokumentation 3 UB999999 Sonstige medizinische Dokumentation Die Dokumentation beinhaltet alle Dokumententypen, die nicht in eine spezifischeren KDL aller Unterklassen abgebildet werden können. Inkl.: Patientenetiketten, Visitenkarte, Registerblätter deprecated 3 UB999998 Gesamtdokumentation ambulante Versorgung Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der ambulanten Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Ambulanzakte 3 UB999997 Gesamtdokumentation stationäre Versorgung Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der stationären Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Patientenakte 3 UB999996 Nachweise (Zusatz-) Entgelte Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise (inkl. Dosis, Mengenangaben, Indikationsstellung) der durchgeführten diagnostischen, therapeutischen und/oder pflegerischen Maßnahmen von Entgelten, ergänzenden Tagesentgelten (ET), ZE oder ZP. Dieser KDL-Kode ist ausschließlich für die Anforderung von Unterlagen durch den MD zu verwenden.
aus welchem Sektor stammt die Dokumente in dieser Dokumentenklasse
für welchen Sektor sind die Dokumente dieser Dokumentenklasse bestimmt
welche Komponenten enthält diese Dokumentenklasse
ist diese Dokumentenklasse für die KBV relevant
Die Dokumentation beinhaltet medizinische, relevante Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Krankengeschichte
Die Dokumentation beinhaltet persönliche und organisatorische Angaben zur Aufnahme. Inkl. KBV Muster PTV 12
Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands bei Aufnahme und Informationen zur Vorgeschichte. Inkl.: Aufnahmebefund, Aufnahmeblatt, Krankenblatt, Apotheke Aufnahmebogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über erforderliche medizinische, organisatorische Maßnahmen zum Aufnahmezeitpunkt. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
Die Dokumentation beinhaltet zusammengefasst administrative und persönliche Daten im Überblick.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Aufnahmegespräch, Übersicht über bisherigen Behandlungsverlauf, Aufnahme/Mitaufnahme Begleitperson, Exkl.: Covid Fragebogen (Dokumentation COVID)
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den notarztspezifischen Einsatz. Inkl. Rettungsstellenprotokoll, Nothilfeprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet den ärztlichen Bericht über die Behandlung in der Notaufnahme.
Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands in der Notaufnahme (inkl. Triage).
Die Dokumentation beinhaltet Angaben für das Screening zur Ermittlung des geriatrischen Hilfebedarfs.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: ZNA Notfallschein, Checkliste Notfallambulanz
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Grund der stationären Aufnahme. Standardisiertes Einweisungsdokument gemäß Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 2).
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Behandlungsart, Fachabteilung, Diagnosen, Behandlungsauftrag, Vertragsarzt. Inkl.: Standardisierter Überweisungsschein gem. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 6 und 7), Überweisung D-Arzt. Exkl.: Abrechnungsschein, Notfall/Vertretungsschein
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur krankenhausinternen Verlegung auf eine andere Station oder einen Fachbereich. Exkl.: Verlegungsbericht (intern/extern), Ärztliche Stellungnahme
Sonstiges Einweisungs-/Überweisungsdokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Telefonische Überweisung, Patient Admission Form
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Einschätzung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Zwecke. Inkl.: Gutachten, Unfallanzeige, KBV Muster 36, PTV5/8, Ärztliches Zeugnis, Dokumentation von Therapiezielen/Therapiezieländerungen Exkl.: MD-Gutachten
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Beurteilung des Arbeits- bzw. Wegeunfalls auf standardisiertem Formular. Inkl.: Ergänzungsberichte D-Arzt (z. B. F1002, F1004, F1006, F1010, F1030, F1040, DUV F2222), Exkl.: Nachschaubericht
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von der entlassenden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht intern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von einer vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Verlegungsbericht extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Aufenthaltes während der Rehabilitation.
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht intern, Verlegungsschein intern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung von einer anderen Einrichtung. Erstellt von der vorbehandelnden Einrichtung. Exkl.: Entlassungsbericht extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes.
Die Dokumentation beinhaltet die ausführliche ärztliche Zusammenfassung von Befunden. Exkl.: Befundbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf der Erkrankung und zu durchgeführten Maßnahmen aus Sicht des Arztes. Inkl.: Standardisierte Formulare zur ärztlichen Verlaufsdokumentation Exkl.: Visitenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten Behandlung in Briefform. Inkl.: Sprechstundenbrief
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes in Kurzform.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Nachbehandlung eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls durch den Durchgangsarzt auf standardisiertem Formular. Exkl.: Durchgangsarztbericht
Die Dokumentation beinhaltet diagnostische und therapeutische Interventionen/Eingriffe. Exkl.: Elektrokonvulsionstherapie, Herzkatheterprotokoll, Angiographiebefund, Punktionsprotokoll, OP Bericht, Endoskopiebefund
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes.
Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Autopsiebericht, Obduktionsbericht, Ärztliche Information (Briefform) des einweisenden bzw. überweisenden Arztes, Psychologischer Fachbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Inkl.: KBV Muster 1, AU KV 52
Die Dokumentation beinhaltet die Erklärung über die Unterbrechung des stationären Aufenthaltes über einen festgelegten Zeitraum.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verstorbenen, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie weiteren Zusatzangaben. Inkl.: Leichenbegleitschein, Sterbefallanzeige
Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen vom Arzt über z. B. die stationäre Behandlung, Atteste, Krankheitszustand. Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Aufenthaltsbescheinigung Inkl.: KBV Muster 3 (Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung), 9 (Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes), 21 (Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes), 55 (Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung)
Die Dokumentation beinhaltet Diagnosen, Befunde, Therapien im Rahmen einer ambulanten Notfall- / Vertretungsbehandlung (KBV Muster 19). Exkl.: Abrechnungsschein, Überweisungsschein
Die Dokumentation beinhaltet Maßnahmen zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (KBV Muster 20).
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, in welchem Zeitraum der stationäre Aufenthalt stattgefunden hat.
Die Dokumentation beinhaltet administrative Angaben über die Eltern sowie das neugeborenen Kind, welche an das Standesamt übermittelt werden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden. Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung Inkl.: KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung), Bescheinigung Covid Test/Impfung
Die Dokumentation beinhaltet anatomische Abbildungen, die zur Befunderhebung dienen.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung. Exkl.: Funktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Funktionstest, Ärztlicher Befundbericht
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung, die von öffentlichen Trägern vorgegeben wird. Inkl.: Vorsorgeuntersuchungen, Befundbogen von Nachuntersuchungen Exkl.: Krebsfrüherkennung, Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht, Ärztlicher Befundbericht
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von empfohlenen Untersuchungen gemäß §25 SGB V zur Krebsfrüherkennung. z.B. Brustkrebs, Prostata Inkl.: KBV Muster 39 (Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom) und 40 (Krebsfrüherkennung Männer)
Die Dokumentation beinhaltet Messungen von Teilen des Körpers, Gewicht und Körpergröße. Exkl.: Perzentilkurve
Die Dokumentation beinhaltet die Regelung zur Art und Dauer der Rückkehr in das Berufsleben. Inkl.: KBV-Formular F3110 und F3112
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu gezielten Fragen, die ausschließlich durch einen Arzt beantwortet werden. z.B. Ärztlicher Fragebogen zur Aufnahme in die vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder Tagespflege.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von verschiedenen ärztlichen/therapeutischen Untersuchungen und Befunderhebungen, welche in vorbehandelnden Einrichtungen/Praxen entstanden sind, aber nicht durch eine spezifischere KDL abgebildet werden kann. Exkl. Laborbefund extern; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung/Anmeldung einer Befundung durch einen Facharzt aus einem weiteren Leistungsbereich.
Die Dokumentation beinhaltet die Befundung und Empfehlung eines konsiliarischen Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung und Empfehlung eines Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von einer Fremdeinrichtung. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie); Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Besprechung zum aktuellen Zustand sowie weitere Maßnahmen. Visiten erfolgen in der Regel direkt im Beisein des zu Behandelnden. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht, Pflegevisite, Apotheke Visitenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer interdisziplinären Beratung über den aktuellen Gesundheitszustand mit Risikoeinschätzung, Indikationsstellung und der Planung des weiteren Verlaufes/Vorgehens inkl. beteiligte Berufsgruppen/Facharztgruppen (z. B. Herzteam-Protokoll). Exkl.: Tumorkonferenzprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet die Festlegung therapeutischer Maßnahmen. Inkl.: KBV Muster 63/64/65 Exkl.: Heil-/ Hilfsmittelverordnung, Rezept, Psychologische Therapieanordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Postoperative Verordnung, Bestrahlungsverordnung
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung, die Einschätzung und Empfehlung eines Facharztes oder Apothekers/Apothekerin für den weiteren Behandlungsverlauf. Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie), Exkl. AMTS-Prüfbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Angehörigengespräch/Patientengespräch/Entlassungsgespräch, Gesprächsnotiz, Sprechstundenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung einer Diagnostik durch ärztliches Personal, bei der die Untersuchungsergebnisse bildlich dargestellt werden.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Arterien, Venen oder Lymphbahnen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Inkl.: Phlebographiebefund Exkl.: Herzkatheterprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung. Es entsteht ein mehrdimensionaler Querschnitt von Knochen und Weichteilen, welcher bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: PET-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer ultraschallgestützten Untersuchung der Struktur und Funktion des Herzens, welche bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung bei der Körperhöhlen und Hohlorgane von innen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer minimalinvasiven Untersuchung des Herzens, unter radiologischer Kontrolle, über einen speziellen Katheter. Exkl.: Angiographieprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Schnittbilder von Knochen und Weichteilen im menschlichen Körper, mit Hilfe von Magnetfeldern, bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer tomographischen Untersuchung, bei der mehrdimensionale Aufnahmen des Auges bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Augenuntersuchung
Die Dokumentation der Positronen-Emissions-Tomographie beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden bildlich dargestellt und ausgewertet. Exkl.: CT-Befund, SPECT-Befund, Szintigraphie
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der Körperstrukturen wie Knochen, Gefäße und innere Organe mit Hilfe eines Röntgen-Gerätes durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Mammographie, Angiographiebefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung mittels Ultraschall, bei der organisches Gewebe bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: Echokardiographie, Inkl.: Doppler-, Duplexsonographie, Endosonographie
Die Dokumentation der Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden grafisch dargestellt und ausgewertet. Exkl.: CT-Befund, PET-Befund, Szintigraphie
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, mittels Gabe einer radioaktiven Substanz, bei welcher Entzündungen oder Tumore in Organen und Knochen bildlich dargestellt und ausgewertet werden. Exkl.: PET-Befund, SPECT-Befund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung, bei der mittels Röntgenstrahlen das Brustgewebe durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet wird. Exkl.: Röntgenbefund
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche bildgebende Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Kapillarmikroskopie
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung von Diagnostiken ohne bildgebende Darstellung.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse über die Messung der Funktionalität des Gehörs.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von neurophysiologischen Untersuchungen, bei der Veränderungen der elektrischen Aktivität von Nerven, Rückenmark oder Gehirn dargestellt und ausgewertet werden. z.B.: VEP, AEP, SEP
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen des arteriellen und venösen Drucks in den Blutgefäßen.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen der Herztöne des ungeborenen Kindes sowie die Wehentätigkeit der Mutter.
Dokumentationsbogen Feststellung Hirntod
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu den Voraussetzungen, den klinischen Symptomen und dem Irreversibilitätsnachweis zur Feststellung des Hirnfunktionsausfalls.
Dokumentationsbogen Herzschrittmacherkontrolle
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Herzschrittmacherimplantats.
Dokumentationsbogen Lungenfunktionsprüfung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Feststellung der Leistungsfähigkeit der Lunge. Inkl.: Bodyplethysmographie, Spirometrie
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Ströme des Gehirns.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Muskelaktivität.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Aktivität des Herzens. Exkl.: Ergometriebefund, Belastungs-EKG
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und die visuelle Darstellung einer physikalischen Druckmessung von Hohlorganen. Exkl.: Zystometrie, Rhinomanometrie
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mittels Applationstonometer.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit peripherer Nerven. Dazu zählen Nerven, die Muskeln versorgen sowie Nerven für Sinnesempfindungen.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Darstellung des Nasenquerschnittes um Engstellen zu lokalisieren und zu messen.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und Auswertung des Schlafverhaltens.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse einer Prüfung des Schluckverhaltens.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche funktionelle Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
Die Dokumentation beinhaltet die Messergebnisse mittels EKG, bei der unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit des Herz - Kreislaufsystem getestet wird. Inkl.: Spiroergometrie, Belastungs-EKG Exkl.: EKG-Auswertung
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse eines medizinischen Verfahrens, das zur Klärung von Synkopen dient, um die Veränderung von Blutdruck und Puls zu testen.
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von diversen Untersuchungen des Auges. Exkl.: OCT-Befund, Messungsprotokoll Augeninnendruck
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Defibrillators auf seine Funktion.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der Druck und Volumen der Harnblase gemessen wird.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer urologischen Untersuchungsmethode, bei der eine Messung der Menge und Dauer des Harnflusses vorgenommen wird. Inkl.: Urodynamische Untersuchung
Sonstige Dokumentation Funktionsdiagnostik
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: PH Metrie, CNG-Analyse
Die Dokumentation beinhaltet Messergebnisse von Herzfrequenz und Blutdruck nach dem Wechsel aus der liegenden Position in den Stand. Inkl.: Anforderung Schellong Test
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Atemgase, zur Diagnostik von Magen-Darm Erkrankungen. Inkl.: Anforderung H2 Atemtest, C13 Atemtest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Verfahrens, mit dem man natürliche Abwehrreaktionen des Körpers nachweisen kann. Inkl.: Anforderung Allergietest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Tests auf kognitive Fähigkeiten beim Verbinden von Zahlen in einer bestimmten Reihenfolge. Dabei werden Dauer und Richtigkeit ausgewertet. Inkl.: Trail Making Test, Anforderung Zahlenverbindungstest
Die Dokumentation beinhaltet Messwerte der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Sauerstoffversorgung des Blutes vor und nach dem Zurücklegen einer Strecke. Inkl.: Gehstreckentest, Anforderung 6-Minuten-Gehtest
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Kopfimpulstest, Riechtest
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse zur Gasverteilung im Blut.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer mikrobiologischen Untersuchung des Blutes, um Erreger nachzuweisen oder auszuschließen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Urinbefund, Virologiebefund
Herstellungs- und Prüfprotokoll von Blut und Blutprodukten
Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Herstellung von Blut und Blutprodukten. Mindestinhalte sind: Datum, verantwortliche Person, Art des Blutes bzw. Blutproduktes
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der das Blut auf Antigene und Antikörper getestet wird.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aphareseprotokoll, Plasmaphereseprotokoll, Photophereseprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse, wie gut der Körper eine festgelegte Menge Zucker verarbeiten kann.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Fremdlabor/Praxis. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein hauseigenes Labor. Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund. Exkl.: Laborbefund extern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund; Hinw.: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich.
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Diagnostik zur Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10A) Exkl.: Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung, Überweisungsschein Labor
Die Dokumentation beinhaltet den Auftrag zur Befundung verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10) Exkl.: Anforderung Labor, Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet Informationen zu spezieller hämatologischer Diagnostik, wie bspw. Zytologie, Durchflusszytometrie, Molekulare Diagnostik, Zytogenetik.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung von Proben auf Bakterien, Pilze oder Viren und dessen Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva. Exkl.: Urinbefund, Virologiebefund, Blutkulturenbefund
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Urin-Untersuchung um Erkrankungen der Harnorgane und Stoffwechselstörungen festzustellen. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Laborbefund intern/extern
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse aus der Bestimmung von Viren in Untersuchungsmaterialien. Exkl.: Mikrobiologiebefund, Blutkulturenbefund
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben. Inkl.: Obduktionsantrag Exkl.: Laboranforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben.
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen der Erbinformation. Exkl.: Histologieanforderung, Anforderung Labor, Zytologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Erbinformationen auf Veränderungen. Inkl.: Zytogenetikbefund, PCR-Befund
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben. Exkl.: Histologieanforderung, Laboranforderung, Molekularpathologieanforderung
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen PT0801, PT1301, PT2601 abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Schmerzausschaltung und Bewusstseinslage während eines Eingriffs, Operation. Exkl.: Aufwachraumprotokoll, Präoperative Visite
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufwachphase nach einem Eingriff, Operation. Hinw.: Ist die Dokumentation der Aufwachphase Bestandteil der postoperativen Anästhesiedokumentation ist die KDL OP010105 zu verwenden.
Die Dokumentation beinhaltet Informationen über notwendige Maßnahmen vor der Induktion der Anästhesie, vor Beginn des Eingriffs und bei Operationsende. Inkl. Sicherheits-Checkliste lt. Empfehlung der WHO
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die für die durchzuführende Anästhesie erforderlich sind. Dazu zählen bspw. Informationen zu Vorerkrankungen und Vormedikation, Anästhesiologische Untersuchungsbefunde, Allergien, Anästhesiologische Scores, Anordnungen Prämedikation. Inkl.: Präoperative Visite
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die sich auf die postoperative anästhesiologische Betreuung beziehen. Inkl. Aufwachraumprotokoll. Hinw.: Erfolgt die Überwachung auf Normalstation, ist die KDL VL160110 (Überwachungsprotokoll) zu verwenden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anästhesieausweis, PCEA Protokoll
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über verwendete Medizinprodukte und Arzneimittel während eines Eingriffes/Untersuchung. Exkl.: OP-Zählprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung eines Patienten für einen operativen Eingriff.
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Operationsverlaufes durch einen Arzt.
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich die bildliche Dokumentation, die während eines operativen Eingriffes entstanden ist. Exkl. Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen und den Ablauf eines operativen Eingriffes.
Die Dokumentation beinhaltet zusätzliche Angaben im Rahmen einer Operation. Inhalte sind u. a. OP-Team, Schnitt-Naht-Zeit, Materialverbrauch.
Die Dokumentation beinhaltet Anweisungen für den weiteren Behandlungsverlauf nach einem operativen Eingriff.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Vollzähligkeit des verwendeten Materials während einer Operation. Exkl.: Chargendokumentation
Die Dokumentation beinhaltet alle Formulare im Bereich des ambulanten Operierens, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Begleitschein für Explantate, OP Begleitzettel, OP Übergabeprotokoll, OP Vorbereitungsbogen, HLM Protokoll
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise über die Transplantation von Gewebe, Organen oder Körperteilen.
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zum Spender für eine Transplantation. Exkl.: Blutspendeprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Transplantation, Transplantationsbegleitschein, Checkliste Transplantation
Die Dokumentation beinhaltet die individuelle Planung einer Bestrahlungstherapie mit Angaben über Lokalisation, Zeitraum und Dosis.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Durchführung einer Bestrahlungstherapie und Dosisleistung.
Die Dokumentation beinhaltet die Anweisung einer Bestrahlungstherapie zur Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Therapie zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Inkl.: Radiojodtest Exkl.: Therapieprotokoll mit Radionukliden
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Behandlung, bei der Patienten radioaktive Substanzen verabreicht bekommen. Exkl.: Radiojodtherapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung zur Strahlentherapie, Verlaufsbericht Strahlentherapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der ergotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der logopädischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung. Inkl.: Abschlussbericht, Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung bzw. Anmeldung einer therapeutischen Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl. Aufklärung (siehe Aufklärungsbogen Therapie)
Die Dokumentation beinhalt die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise. Exkl. Aufklärung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Fototherapie, Hypothermiebogen, Reittherapie. Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von Arzneimitteln an eine dafür zuständige Ausgabestelle.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer Medikamentengabe (bspw. verabreichte Menge, Chargennummer, Applikationsweg, Verabreichungsdatum, Verabreichende/r, Empfänger/in). Inkl.: Auszüge aus einem Apothekenbuch, Chargendokumentation Apotheke
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Zytostatika und die Anzahl der Zyklen.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Hormone und die Anzahl der Zyklen.
Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht über verordnete Arzneimittel. Exkl.: Medikationsplan elektronisch (eMP) - ED110103
Die Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes auf einem standardisiertem Formular von Arznei- oder Heilmitteln. Inkl. Muster 16 KBV, Sonderformen bspw. BTM. Exkl.: eRezept, Anforderung Medikation, Postoperative Verordnung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen schmerzlindernden Therapie. Inkl.: Therapieplan Schmerztherapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Anordnung und Verabreichung von Medikamenten vor einer Maßnahme. Exkl.: Anästhesieaufklärungsbogen, Präoperative Anästhesiedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen Therapie zur Lösung von Blutgerinnseln. Inkl.: Checkliste Lysetherapie Exkl.: Dialyse
Sonstiges Dokument medikamentöser Therapie
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu empfohlenen Nahrungsmitteln aufgrund verschiedener Indikationen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben eines Apotheker/Apothekerin zu empfohlenen Arzneimitteln aufgrund verschiedener Indikationen bzw. zur geeigneten Arzneimittelauswahl - auch mit Berücksichtigung einer Selbstmedikation. Exkl. Arzneimittelinformation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anmeldung Patientenschulung, Exkl.: Diabetesberatung
Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von benötigten Blutkonserven bei einer Blutbank.
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Durchführung der Blutabgabe und des Spenders.
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen an den Empfänger.
Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Daten zu einer angeforderten Blutkonserve.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste Transfusion, Konservenausgabeprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen TH0201, TH0601, TH1301, TH1601, TH2001 abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Risikos ein Druckgeschwür zu entwickeln.
Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Feststellung von Defiziten der Wahrnehmung, des Denkens sowie der kognitiven Fähigkeiten. Die Auswertung erfolgt über ein Punktesystem.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Lokalisation, Stärke sowie Ursache von Schmerzen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Ernährungszustands. Inkl.: Ernährungsanamnese
Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Diagnose und zum Verlauf einer erworbenen Sprachstörung bzw. zentralen Schädigung des Gehirns.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung einer Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörung bei Erwachsenen nach Schädel-Hirn-Trauma.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Beurteilung eines akut aufgetretenen Schlaganfalls. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
IPSS (International Prostata Symptom Score)
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Harnverhalts. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Atemskala, COPD Assessment, Delirium Screening, Finnegan Score, Hornheider Screening Instrument, Karnofsky Index, Wortfindungstest, Schreibprobe, Dubowitz Score
Die Dokumentation beinhaltet Hinweise eines Apothekers/Apothekerin zur Arzneimitteltherapie während der Behandlung. Dazu zählen Warn- und Anwendungshinweise, Monitoringempfehlungen. Hinweis: Sind die Hinweise Bestandteil des ärztlichen Entlassungsberichtes ist die KDL AD010115 (Entlassungsbericht) zu verwenden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf Arzneimittel bedingter Probleme (ABP) und das Ergebnis durchgeführter Maßnahmen aus Sicht des Apothekers/Apothekerin.
Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung, Anweisung oder Information zu Arzneimitteln insbesondere zur Anwendung bestehender Medikation. Exkl. Belehrung, Informationsblatt
Die Dokumentation beinhaltet die Freigabe von Verordnungen durch einen Apotheker/Apothekerin.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu pharmazeutischen Visiten mit Besprechung des aktuellen Zustandes sowie weiterer Maßnahmen bzgl. der Arzneimitteltherapie. Exkl. Visitenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet die Einschätzung und Empfehlung eines (Fach-)Apothekers/Apothekerin zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS).
Die Dokumentation beinhaltet nicht-regelhafte pharmazeutische Interventionen bzw. pharmazeutische Dienstleistungen - bspw. Drug-Monitoring-Protokoll, Sonderanforderungen (Import, Lieferengpass, patientenindividuelle Arzneimittelherstellungen)
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die an Patient*innen von der Apotheke abgegebenen Arzneimittel.
Die Dokumentation beinhaltet Messungen zur Kontrolle des Blutzuckers über einen bestimmten Zeitraum.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Verabreichungsdauer und Verabreichungsart von Insulin.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Diabetes Verlaufsdokumentation, Diabetologische Empfehlungen, Diabetesberatung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung oder Anforderung eines Blutreinigungsverfahrens.
Die Dokumentation beinhaltet die Durchführung eines Blutreinigungsverfahrens.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dialysebegleitschreiben, Dialysevisite
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Ein - und Ausfuhrmengen in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Medikamentenplan, Sondenplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Art und Dauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme. Inkl.: Fixierungsanordnung Exkl.: Antrag auf Fixierung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Isolierungsmaßnahmen während der Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über festgelegte Lagerungsintervalle. Inkl.: Dekubitusprophylaxe, Bewegungsplan
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf einer Punktion, sowie Nachweise von Biopsien und Checklisten. Inkl.: diagnostischer oder therapeutischer Punktion, Anmeldung zur Punktion
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der durchgeführten Wiederbelebungsmaßnahme.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der zu verabreichenden Sondennahrung.
Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht von geplanten Maßnahmen zur Behandlung. Inkl.: KBV Muster 70 (Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung), Terminplan, Übersicht über Behandlungstermine
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Screening einer Infektion, Art und Dauer der Behandlung von Infektionskrankheiten und Erregern. Inkl.: MRSA/MRE Screening und Sanierung Exkl.: Nosokomialdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten und Erregern. Inkl.: Screening auf nosokomiale Infektion Exkl.: Infektionsdokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erst- und Folgeversorgung eines künstlichen Ausganges.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Sondierung, Entleerung oder Spülung eines Hohlorgans. Weitere Inhalte können auch die Anlage oder Entfernung eines Venenkatheters sein. Exkl.: Katheterdokumentation zur Schmerztherapie, Dialyse, Herzkatheter
Die Dokumentation beinhaltet eine kurze Zusammenfassung des Procedere, welches elektronisch oder medikamentös durchgeführt werden kann. Dokumentiert wird in Freitext oder auf standardisiertem Formular. Weitere Inhalte können Angaben zu den Vitaldaten und zur Sedierung während der Durchführung sein.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Blasenspülprotokoll, Inhalationsplan
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zur Art und Dauer von Beatmungsepisoden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen Zeitraum von 24 Stunden während einer intensivmedizinischen Versorgung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Weitere Inhalte sind unter anderem: Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerte. Inkl.: IMC Kurve Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Allgemeinzustands und der durchgeführten Maßnahmen während der intensivmedizinischen Versorgung. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Exkl.: Pflegebericht
Die Dokumentation beinhaltet Aufzeichnungen von Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung. Der Ausdruck wird elektronisch über einen Vitaldatenmonitor erstellt. Exkl.: Überwachungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur standardisierten Erfassung unter anderem von: Vitalzeichen, Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerten.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Hämodynamische Verlaufsdokumentation, PICCO Protokoll.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Diagnostik, Krankheits- und den Behandlungsverlauf eines ausgewählten Zeitraumes, chronologisch erfasst.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Ernährung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand bei Aufnahme.
Die Dokumentation beinhaltet eine freitextliche Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums. Exkl.: Intensivpflegebericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, über mehrere klinische Tage, zur Erfassung von Vitalzeichen, Medikamentengaben, Pflegemaßnahmen und Laborwerten. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Intensivkurve. Säuglingskurve
Die Dokumentation beinhaltet einen Maßnahmenplan, der die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung beschreibt.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu sämtlichen pflegerelevanten Daten in Abhängigkeit von den Defiziten und Ressourcen. Sie dienen als Grundlage für die weiterbehandelnde Einrichtung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einem Sturz und den daraus resultierenden Maßnahmen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur engmaschigen, pflegerischen Überwachung über einen bestimmten Zeitraum. Exkl.: Monitoringausdruck
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf des Gesundheitszustandes und der durchgeführten Maßnahmen. Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht
Die Dokumentation beinhaltet die Erfassung von Änderungen im Pflegeprozess und den daraus resultierenden Maßnahmen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand und Planung von weiteren Maßnahmen.
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis von pflegerischen Leistungen. Exkl.: Pflegebericht
Die Dokumentation beinhaltet fotografierte Dekubiti. Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Wunden, OP-Bilddokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Hautdefekten, deren Lokalisation, Versorgung und Beschreibung. Inkl.: Wundkonsil
Die Dokumentation beinhaltet bspw. postoperativ fotografierte Hautdefekte, Brandwunden, mechanische Wunden. Hier sind nur gedruckte Fotografien zu klassifizieren. Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Dekubitus, OP-Bilddokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können. Inkl.: Anamnese Wunddokumentation, Aufnahme- und Kurzprotokoll Wundtherapie, Wundmanagement, Meldung Dekubitus
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Ablauf der Entbindung und unmittelbar danach, mit Angaben zur Mutter und zum Kind. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext. Inkl.: Geburtenprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Zeitraum der Entbindung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
Die Dokumentation beinhaltet Untersuchungen vom Neugeborenen. Dazu gehören neben Laboruntersuchungen von Stoffwechselerkrankung auch Hörtest und Sonographie der Hüften. Inkl.: Apgar
Die Dokumentation beinhaltet die graphische Darstellung zur Geburtensituation und der Eröffnung des Muttermundes bei Entbindung.
Die Dokumentation beinhaltet die Kontrolle des Geburts- und Verlaufsgewichtes im 1. Lebensjahr.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von Vitalzeichen, Trinkverhalten, Laborwerten und Pflegemaßnahmen des Säuglings/Neugeborenen. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Exkl.: Pflegekurve, Intensivkurve, Inkl.: Neugeborenendokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben, die im Rahmen einer Entbindung erhoben werden. Exkl.: Geburtenverlaufskurve, Geburtenbericht
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf von Gewicht, Länge und Kopfumfang. Exkl.: Messblatt
Die Dokumentation beinhaltet klinische sowie administrative Angaben des Neugeborenen wie Geburtenbuch Nr., Geburtsdauer, Geburtsgewicht, Apgar und Angaben zu Vater und Mutter. Die Daten werden auf einem standardisierten Formular erfasst. Exkl.: Geburtenbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentationsbogen Schulterdystokie, Geburtsplanung, Still- /Ernährungsprotokoll, Entnahme Nabelschnurblut
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der eventuell benötigten Hilfestellung im Alltag. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Untersuchung von kognitiven Fähigkeiten, zur Früherkennung von Demenz. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der Sturzgefahr und Festlegung vorbeugender Maßnahmen. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Mobilitätstest nach Tinetti
Die Dokumentation beinhaltet Fragen, um Hinweise auf eine evtl. vorhandene Altersdepression zu ermitteln. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl. Dokumentation Depression
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von erhaltenen Funktionen sowie Problemen im Alter. Exkl.: Barthel-Index, Tinetti-Test, GDS, Dem Tect, MMST inkl. Uhrentest
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Messung des Sturzrisikos im Alter, nach festen Kriterien. Bewertet werden Gleichgewichtssinn und Gangbild. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem. Exkl.: Sturzrisikoerfassungsbogen
Die Dokumentation beinhaltet die Erhebung und/oder die Beurteilung der Fortbeweglichkeit in einem bestimmten Zeitraum. Exkl.: Sturzrisikoerfassung, Mobilitätstest nach Tinetti
Geriatrische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine ganzheitliche interdisziplinäre geriatrische Beurteilung mit Festlegung von Maßnahmen im Behandlungsverlauf. Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
Intensivmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet alle Angaben zu intensivmedizinischen Scores (bspw. TISS10 und SAPS II).
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch multiresistente Keime. Exkl.: Teambespechungsprotokoll, Isolationsprotokoll
Neurologische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine mindestens 24-stündige Behandlung auf einer Stroke Unit Station, unter Gewährleistung von ständiger Anwesenheit eines Neurologen, zur kontinuierlichen Betreuung und Überwachung. Inkl.: Stroke Unit Dokumentation im Rahmen einer neurologischen Komplexbehandlung
Palliativmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zu Symptom -und Schmerzlinderung bei geringer Lebenserwartung durch eine unheilbare Krankheit. Dies erfolgt unter Beteiligung unterschiedlicher ärztlicher und therapeutischer Fachbereiche. Inkl.: Palliativmedizinisches Basisassessment Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Abbildung hochaufwendiger Pflegemaßnahmen in definierten Leistungsbereichen (Standardisierter Pflegekomplexmaßnahmenscore). Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch ein COVID-Virus. Stehen für diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen im Rahmen der COVID-Behandlung spezifische KDL-Kodes zur Verfügung, sind diese zu verwenden. Inkl. Long COVID Dokumentation, Exkl. Dokumentation Meldepflicht
Sonstige Komplexbehandlungsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, Rheumatologische Komplexbehandlung, Parkinson Komplexbehandlung Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
Die Dokumentation beinhaltet Verträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Inkl.: Darlehnsvertrag Exkl.: Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag, Heimvertrag
Die Dokumentation beinhaltet Anträge im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Antrag auf Rehabilitation, Antrag auf Betreuung, Antrag auf gesetzliche Unterbringung, Verlängerungsantrag, Antrag auf Psychotherapie, Antrag auf Pflegeeinstufung, Kostenübernahmeantrag, Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.. Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr MD Arzt, Schriftverkehr Krankenkasse, Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung, Schriftverkehr MD Kasse
Einwilligung/Einverständniserklärung Maßregelvollzug
Die Dokumentation beinhaltet Einwilligungen und Einverständniserklärungen im Rahmen des Maßregelvollzuges. Exkl.: Schweigepflichtentbindung, Datenschutzerklärung, Einverständniserklärung Abrechnung, Einverständniserklärung Behandlung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Nachsorge zur Erfassung der Verlaufskontrolle nach Abschluss der Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Meldung von Krebserkrankungen an das Krebsregister.
Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse des Zusammentreffens von verschiedenen Fachärzten, über die Beratung der weiteren Behandlung von Tumorerkrankungen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung der Tumorposition - überwiegend manuelle Skizze.
Sonstiger onkologischer Dokumentationsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Checkliste für Tumorpatienten, Psychoonkologische Basisdokumentation, Tumorverlaufsblatt
Die Dokumentation beinhaltet eine persönliche, schriftliche Schilderung von Erlebnissen zur Therapieunterstützung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Feststellung einer (neuro-)psychischen Erkrankung sowie deren Schweregrad. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapieanordnung
Die Dokumentation beinhaltet eine therapeutische Anordnung durch den Arzt zur Behandlung einer psychischen Erkrankung. Inkl.: Therapiepass, Therapieplanung
Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapiedokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Gesprächsinhalte, die im Rahmen einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapiesitzung aufgekommen sind.
Psychiatrisch-psychotherapeutischer Verlaufsbogen
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, gekennzeichnet durch Einträge zu verschiedenen Zeitpunkten. Inkl.: Komplexbehandlungsbogen Psych, Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation, Dokumentation Verhaltensanalyse
Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung, Durchführung und freitextlichem Verlauf der spezialtherapeutischen Behandlungen. Inkl.: Musiktherapie, Kunsttherapie, Arbeitstherapie, Tanztherapie. Exkl.: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie
Therapieeinheiten Ärzte/Psychologen/ Spezialtherapeuten
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis zur Durchführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen (z. B. Gesprächstherapie) einschließlich Zeitangaben (u. a. Musiktherapie).
1:1 Betreuung/Einzelbetreuung/Psychiatrische Intensivbehandlung
Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise über die Indikationsstellung, ärztliche und pflegerische Durchführung bei der 1:1-Betreuung, Einzel-/Gruppenbetreuung und Merkmale der Intensivbehandlung (z. B. Sicherungsmaßnahmen). Hinweis: Ergänzende Tagesentgelte. Exkl. Fixierungsprotokoll
Checkliste für die Unterbringung psychisch Kranker
Die Dokumentation beinhaltet die Prüfung der Einhaltung von Anforderungen im Rahmen PsychKG.
Die Dokumentation beinhaltet die Planung, Durchführung und Auswertung von Verhaltensanalysen im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet die diagnostischen Fragenstellungen, die Einschätzung des Schweregrades im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Inkl.: BDI, Goldberg, Früherkennung, Exkl.: Dem Tect, Geriatrische Depressionsskala
Dokumentation Stationsäquivalente Behandlung (StäB)
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise für die Anforderungen entsprechend der Vereinbarung nach § 115d Absatz 2 SGB V Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung. Inkl.: Häusliche Situation, Häusliche Behandlungsbedingungen, Eltern-Kind-Behandlung, Darlegung beteiligter Berufsgruppen mit Qualifikation, fachärztliche Behandlungsanleitung inkl. Qualifikation, Spezialdokumentation Patientenkontakt. Exkl.: Dokumentation aus spezifischeren Dokumentenklassen - wie bspw. Entlassungsbericht, Konsilbericht, Aufnahmebefund, Anamnesebogen, Therapieplan, Verlaufsdokumentation, Visitenprotokoll, Teambesprechungsprotokoll, diagnostische/therapeutische (Fremd-)Leistungen
Sonstiges psychiatrisch-psychotherapeutisches Dokument
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Psychischer Untersuchungsbefund, Psychopathologischer Befund, Therapieplan Psy
Die Dokumentation beinhaltet Erhebungen für Klinische Studien. Diese sind inhaltlich unterschiedlich und abhängig von der Fragestellung der durchzuführenden Studie.
Die Dokumentation beinhaltet die unterzeichnete Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einer Studie.
Die Dokumentation beinhaltet präzise Kriterien, die eine Teilnahme an einer Studie ermöglichen oder ausschließen.
Die Dokumentation beinhaltet die Beschreibung und Festlegung der wichtigsten Merkmale des Forschungsvorhabens.
Die Dokumentation beinhaltet Arbeitsanweisungen zur Sicherstellung einheitlicher Arbeitsabläufe im Rahmen des Forschungsvorhabens.
Die Dokumentation beinhaltet die Veröffentlichung einer durchgeführten Studie.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen Forschungsvorhaben in einem Zeitraum, die in einer Einrichtung durchgeführt wurden.
Übersicht abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren
Die Dokumentation beinhaltet alle Diagnosen und Leistungen im Rahmen einer Behandlung, welche die Grundlage zur Abrechnung beim jeweiligen Kostenträger bilden.
Die Dokumentation beinhaltet festgelegte Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Inkl.: Indikationsbogen zur Aufnahme
Die Dokumentation beinhaltet die Bestätigung zur Kostenübernahme bei Weiterführung der Behandlung. Inkl.: Kostenübernahmeerklärung
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz in Bezug auf MD relevante Fälle zwischen MD und Krankenkasse. Exkl.: MD Prüfauftrag, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die als Nachweis über die erfolgte ambulante Behandlung und deren Abrechnung dient. Inkl.: KBV Muster 5 Exkl.: Notfall-/Vertretungsschein, Überweisungsschein
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung
Die Dokumentation beinhaltet eine individuelle Kostenerstellung der erbrachten Leistungen an den jeweiligen Kostenträger.
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Ankündigung zur Überprüfung eines abrechnungsrelevanten Sachverhaltes oder einer Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Exkl.: Schriftverkehr MD Kasse, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
Die Dokumentation beinhaltet das Ergebnis einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, wie z. B. Einzelfallgutachten, Korrekturgutachten, Strukturgutachten, Grundsatzgutachten, Qualitätskontrollberichte.
Begründete Unterlagen Leistungskodierung
Die Dokumentation beinhaltet Informationen aus anerkannten Referenzen, wie z. B. Kodierrichtlinien, FoKA, DGfM, SEG 4, FPV, Schlichtungsausschuss, Urteile zu Kodierfragen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind. Inkl. KZBV Muster, gem. TI-Spezifikation
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Dokumentation erbrachte Leistungen (GOÄ), Einzahlungsquittung, Individual Checkliste, Liquidation, Zahlungsaufforderung, Checkliste Abrechnung, Entlassungsschein
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den zuständigen Kostenträger für Maßnahmen zum Erhalt oder Verbesserung des Gesundheitszustandes. Inkl.: KBV Muster 25 (Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten), Ärztlicher Befundbericht zum AHB Antrag
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage auf eine gesetzliche Vormundschaft durch das Gericht.
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage bei Gericht auf Unterbringung von Patienten*innen aller Altersgruppen in eine geschlossene Einrichtung durch einen Arzt, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich sind. Exkl.: Antrag auf Fixierung beim Amtsgericht
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Übernahme der Kosten bei Weiterführung der Behandlung / Rehabilitation.
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage für eine gezielte professionelle Behandlung psychischer Störungen. Inkl.: KBV Muster PTV1/PTV2
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den MD zur Genehmigung eines Pflegegrades bei Pflegebedürftigkeit.
Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Kostenübernahme für eine geplante Behandlung. Inkl.: KBV Muster 56
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme von Leistungen, welche durch die Pflegeversicherung übernommen werden sollen. Beispiel: Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, etc.
Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme einer begrenzten oder vollstationären Pflege einer pflegebedürftigen Person.
Antrag auf Fixierung/Isolierung beim Amtsgericht
Die Dokumentation beinhaltet die Anfrage beim Gericht auf notwendige Fixierungs- oder Isolierungsmaßnahmen.
Die Dokumentation enthält den Antrag gemäß der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu den regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Antrag auf Haushaltshilfe
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Anästhesie. Inkl.: Anamnese, Begleitmedikation, geplanter Eingriff, Vitaldaten, Präoperative Visite
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Diagnostik, inklusive anamnestischer Erhebungen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Operation, inklusive anamnestischer Erhebungen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Therapie, inklusive anamnestischer Erhebungen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aufklärung - Zentralvenöser Katheter, Aufklärungsbogen - Geburtseinleitung, Aufklärung - Anwesenheit des Vaters/ einer Vertrauensperson bei der Entbindung, Aufklärung - Eigenblutspende einschließlich Eigenblutrückübertragung
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über den aktuellen Verbleib sowie den Aktenlauf.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, ob die zur Entlassung notwendigen Dokumente/Gegenstände vollständig sind. Inkl.: Checkliste Entlassgespräch, Checkliste zur Verlegung
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Vorbereitung einer Entlassung nach stationärem Aufenthalt.
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über Terminvereinbarungen, durchgeführte Diagnostiken, Behandlungen o.ä. während des Aufenthaltes.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Aktendeckblatt, Aktencheckliste, Checkliste zur Archivierung der Krankengeschichte
Die Dokumentation beinhaltet eine Erklärung zum Schutz von sensiblen Daten und deren Verwendung .
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis, sensible Daten zu Abrechnungszwecken an Dritte weiterzugeben.
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis um eine geplante Behandlung durchführen und dokumentieren zu können. Inkl.: Einwilligungserklärung Fotodokumentation, Einverständniserklärung Neugeborenenscreening, Einwilligung Apotheke (bspw. zur Herstellung von Arzneimitteln); Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103))
Einwilligung und Datenschutzerklärung Entlassungsmanagement
Die Dokumentation beinhaltet ein bundeseinheitliches Formular zu Inhalten und Zielen des Entlassmanagement mit schriftlicher Einwilligung zur Datenübermittlung an die Krankenkasse mit Widerruf.
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung um medizinische Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben zu dürfen.
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung, die stationäre Behandlung vorzeitig gegen ärztlichen Rat abzubrechen.
Aufforderung zur Herausgabe der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten herauszugeben (Art. 15 DSGVO).
Aufforderung zur Löschung der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu löschen (Art. 17 DSGVO).
Aufforderung zur Berichtigung der medizinischen Dokumentation
Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu berichtigen (Art. 16 DSGVO).
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Abtretungserklärung, Aushändigung der Explantate, Einwilligung zum Tragen des Patientenidentifikationsarmbandes, Patientenerklärung Europäische Krankenversicherung, Zustimmungserklärung. Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103))
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Blutgruppe und zum Rhesusfaktor.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu durchgeführten Impfungen mit Angaben zur Charge.
Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Bevollmächtigung, bestimmte Interessen Dritter zu vertreten.
Die Dokumentation beinhaltet den vorsorglich festgehaltenen letzten Willen.
Die Dokumentation beinhaltet eine Sachauflistung zu Gegenständen, die bei Aufnahme mit in die Einrichtung gebracht wurden. Inkl.: Nachweise über Ein- und Ausgang von Geld, Verlustmeldungen
Die Dokumentation beinhaltet eine vollständige Auflistung zu bekannten Allergien in Form eines Ausweises.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum implantierten Schrittmacher einer Person in Form eines Ausweises.
Die Dokumentation beinhaltet ein Übergabeprotokoll, mit dem aufgelisteten Nachlass.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben in dem alle relevanten Daten zum Schwangerschaftsverlauf erfasst werden.
Die Dokumentation beinhaltet die Kopie eines Ausweisdokumentes. Exkl.: Herzschrittmacherausweis, Implantat-Ausweis
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Implantaten einer Person.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen gesetzlichen Vertreter einer Person.
Die Dokumentation beinhaltet Fotos von Patienten, welche aus administrativen Gründen angefertigt wurden. Für Fotografien, die im Zusammenhang mit der Behandlung stehen, sind die spezifischeren KDL-Kodes zu verwenden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Ausweis Antikoagulanzienbehandlung, Urkunde (Notar), Zeugnis
Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung bzw. Anweisung wie, wann und wo eine bestimmte Handlung bzw. ein Verhalten auszuführen ist. Exkl. Arzneimittelinformation
Die Dokumentation beinhaltet wichtige Hinweise, die für eine Behandlung oder stationären Aufenthalt notwendig sind. Inkl. KBV Muster PTV 10/11, Exkl. Arzneimittelinformation
Die Dokumentation beinhaltet Informationen, die den Patienten über die lückenlose Anschlussversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt aufklären.
Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung zur Durchführung von therapeutischen Behandlungen (Bsp. Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie etc.) sowie die Verordnung von Hilfsmitteln zur therapeutischen Unterstützung (Bsp. Bandagen, Gehilfen, Prothesen etc.). Inkl.: KBV Muster 8 (Sehhilfenverordnung), 8a (Verordnung von vergrößernden Sehhilfen), 13 (Heilmittelverordnung Physikalische Th.), 14, 15 (Verordnung einer Hörhilfe), 18 (Verordnung Ergotherapie), 28 (Verordnung Soziotherapie)
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte oder geplante Krankenbeförderungen. Inkl.: KBV Muster 4 (Verordnung einer Krankenbeförderung), Anforderung eines Krankentransportes
Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung für die Krankenpflege zu Hause (KBV Muster 12).
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 61, Verordnung von medizinischer Rehabilitation, Ärztliche Verordnung zur nachstationären Versorgung
Die Dokumentation beinhaltet meldepflichtigen Daten an Dritte. Inkl.: Infektionserkrankungen, Krankheitserreger, unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte.
Die Dokumentation beinhaltet eine festgelegte Leitlinie bezüglich der Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Vermeiden von Gesundheitsschäden durch Erreger.
Die Dokumentation beinhaltet Fragen bzgl. relevanter Informationen zur Verbesserung eines Behandlungsprozesses. Inkl.: Fragebogen Beckenboden präoperativ, Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, Patientenumfragen, Angehörigenfragebogen Exkl.: Fragebogen zur Anamneseerhebung (Anamnesebogen)
Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Vorgaben zur Durchführung von Pflegemaßnahmen.
Die Dokumentation beinhaltet gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsverfahren laut IQTIG.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Komplikationsbogen, Leitfäden, Nachbehandlungsschema, Leitlinien, Verfahrensanweisung. Exkl.: SOP im Kontext Klinische Studien
Die Dokumentation beinhaltet eine Anforderung von Unterlagen, die für den aktuellen Behandlungsverlauf relevant sind. Exkl.: Anforderung Unterlagen MD
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Amtsgericht. Inkl.: Bestellungsurkunde Betreuer, Beschluss
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen Arzt und Medizinischen Dienst. Inkl. KBV Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 86 (Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MD)
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Krankenkasse. Inkl. KBV Muster 50/51, PTV4 Exkl. Widerspruchsbegründung
Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und der deutschen Rentenversicherung.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Versenden eines Fax.
Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis für den Empfang sowie über die Ausgabe von Dokumenten, Medikamenten, Hilfsmittel usw.
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich handschriftliche Informationen auf einem formlosen Bogen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine Lieferung.
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen von Ämtern, Behörden oder Anwälten. Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz
Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen mit Ämtern und Behörden, die im Rahmen der Strafverfolgung, Fahndung oder Schadensersatz entsteht. Exkl.: Schriftverkehr Amt/Behörde/Anwalt allgemein, Schriftverkehr Amtsgericht allgemein
Die Dokumentation beinhaltet eine Liste mit den zur Prüfung der Abrechnung notwendigen Unterlagen in der Klassifikation nach IHE/KDL (gem. Abschnitt 6.2, Anlage 1,eVV) oder zur Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Exkl.: Anforderung Unterlagen
Die Dokumentation beinhaltet den (medizinischen) Widerspruch gegen einen Leistungsentscheid. Exkl.: Ärztlicher Widerspruch im laufenden MD-Verfahren (Schriftkehr MD Arzt)
Schriftverkehr Unfallversicherungsträger und Leistungserbringer
Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und dem Unfallversicherungsträger.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: KBV Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten), Mitteilung Termin, Übersendung Unterlagen, Mitteilung Termin stationäre Aufnahme
Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Sozialdienstes zu empfohlenen Maßnahmen. Beinhaltet auch Notizen des Gesprächsverlaufes und festgelegte Vereinbarungen.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben mit Therapiezielen, verordneten empfohlenen Maßnahmen usw., welche durch den Sozialen Dienst an die Krankenkasse weitergeleitet werden (KBV Muster 27).
Die Dokumentation beinhaltet eine Einschätzung eines Patienten durch den Sozialdienst.
Die Dokumentation beinhaltet einen Bericht bzw. eine Zusammenfassung eines Patientenfalls bezüglich der nachstationären Betreuung oder weiteren Behandlung.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Anforderung Sozialdienst, Meldung an Sozialdienst, Verlaufsdokumentation Sozialdienst
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Umfang einer Behandlung und die damit verbundenen Rechte und Pflichten zwischen Einrichtung und Patient.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu zusätzlich gewählten Leistungen, während einer Behandlung, zwischen Einrichtung und Patient.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Vertrag zwischen einer Einrichtung und einem Bewohner.
Angaben zur Vergütung von Mitarbeitenden
Die Dokumentation beinhaltet Namen und Vergütung der Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung, die zur Überwachung und/oder Behandlung von Patientinnen und Patienten eingesetzt werden.
Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Inkl.: Allgemeine Vertragsbedingungen, Individuelle Vereinbarungen
Die Dokumentation beinhaltet den im KIS definierten Behandlungsablauf. Elektronische Dokumentation. Ggf. informativer Ausdruck in Papierkrankenakte.
Die Dokumentation beinhaltet für den Notfall eine Übersicht über Vorerkrankungen, chronische Erkrankungen, Dauermedikation oder Allergien. Inkl.: Kontaktdaten behandelnde Ärzte, Angehörige, Persönliche Erklärungen - wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/notfalldatenmanagement. Zugegriffen: 18.02.2022
Der eMP enthält einen strukturierten Überblick darüber, welche Medikamente ein Versicherter aktuell einnimmt. Darüber hinaus enthält der eMP medikationsrelevante Informationen, die wichtig sind, um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, bspw. zu Allergien. Exkl.: Medikamentenplan Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronischer-medikationsplan. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten ärztlichen, psychotherapeutischen Behandlung. Exkl. Arztberichte der Unterklasse AD0101 Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/earztbrief.php. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet alle durchgeführten Impfungen. Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/IM. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet Informationen zu zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/ZB. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit. Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-au.php. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln. Das elektronische Rezept wird seit Mitte 2021 stufenweise eingeführt. Exkl.: Rezept (KBV Muster 16) Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronisches-rezept. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet den strukturierten Statusbericht der Behandlung chronisch Kranker (= Disease Management Program - DMP). Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-dmp.php. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Exkl.: Mutterpass (Kopie) Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/MP. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Anlass der Behandlung, zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Informationen umfassen weiterhin den klinischen Verlauf, die Medikation sowie Angaben zu nachstationären Maßnahmen. Exkl: Arztberichte der Unterklasse AD0101. Hinweis: Spezifikation ist in Planung. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/khe. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern. Es umfasst Informationen beginnend mit der Geburt bis zum Alter von etwa fünf Jahren. Inkl. MIO Perzentilkurven Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet das Datum der U-Untersuchung, an der teilgenommen wurde. Es entspricht einer Verlaufsdokumentation und wird als Gesamtdokumente in der ePA visualisiert. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/pages/viewpage.action?pageId=99746571#id-2.Teilnahmekarte-Teilnahmekarte. Zugegriffen: 28.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet narrative Notizen der Eltern zum Verhalten ihres Kindes. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH1X0X1/1.8+Elternnotiz. Zugegriffen: 28.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet pflege- und versorgungsrelevante Informationen über zu pflegende Personen. Exkl: Pflegeüberleitungsbogen (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/ULB. Zugegriffen: 18.02.2022
Die Dokumentation beinhaltet alle elektronischen Daten und Dokumententypen die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann, jedoch elektronisch direkt ausgetauscht wird.
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Befundergebnisse
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Inhaltlicher Schwerpunkt: Befundergebnisse
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet den rein elektronischen Schriftverkehr, der nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Operation. Exkl. OP-Bilddokumentation, Fotodokumentation Wunden
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Dermatologie. Exkl. Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen wird - Schwerpunkt: Diagnostik
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Videodokumentation - Schwerpunkt: Operation
Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Foto- oder Videodokumentation, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Beispiel: Anforderung Fotolabor
Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich Audiodokumentation.
Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen einer Behörde für die Erbringung von Leistungen in der Gesundheitsversorgung - bspw. HybridOP, Hubschrauberlandeplatz, Telemedizin, Versorgungsauftrag, landesspezfische Regelungen. Inkl. Zulassung, Feststellungsbescheid (Krankenhausplan)
Dokumentation vorhandender Infrastruktur
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis vorhandener Räumlichkeiten, Geräte, bauliche Einrichtungen oder anderer Infrastruktur - bspw. Fotografie, Video, Luftfilter, Lüftungsanlage, Grundriss, Lageplan, Bauplan, Bauzeichnung, Raumplan
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur vorhandenen Infrastruktur, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass der erlernte Beruf ausgeübt werden darf. Bei nicht akademischen Gesundheitsfachberufen ist die Erlaubnisurkunde - sofern landesspezifische erforderlich - bei der zuständigen Stelle anzufordern. Inkl. Nachweis der Berufsbezeichnung, vorläufige (ärztliche) Berufserlaubnis, Belegarztzulassung der KV
Die Dokumentation umfasst die staatliche Zulassung den ärztlichen Beruf selbstständig und eigenverantwortlich auszuüben.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Anstellungsverhältnis, unabhängig ob direkt angestellt oder von Dritten überlassen. Inkl. Anstellungsvertrag, Weiterbildungsvertrag, Arbeitnehmerüberlassung, Zeitarbeitsvertrag, Änderungsvertrag
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis des Arbeitgebers der Auskunft über Dauer, Position, Art des Arbeitsverhältnisses, Informationen zum Verhalten sowie eine Bewertung der erbrachten Leistungen. Inkl. Zwischenzeugnis, Erfahrungsnachweis
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vereinbarten Leistungen, die (gegenseitig) erbracht werden. Sie ist Grundlage für die Zusammenarbeit. Inkl. Belegarztvertrag, Kooperationsvereinbarung, Vertrag mit Netzwerken oder der KV (bspw. Notfallstufen)
Die Dokumentation beinhaltet die Personaleinsatzplanung. Inkl. SOLL-Dienstplan, IST-Dienstplan
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Teilnahme an einer Veranstaltung, Fort- oder Weiterbildung. Inkl. Teilnahmebescheinigung, Zeugnis, Urkunde, Facharztqualifikation, Fachkundenachweis, Urkunde über Schwerpunktbezeichnung/Zusatzbezeichnung
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass Personal berechtigt ist, in einem bestimmten Bereich die Ausbildung anzuleiten und zu überwachen. Inkl. Weiterbildungsbefugnis der Ärztekammer, Ausbildungsbefugnis von IHK, HWK
Die Dokumentation beinhaltet einen Auszug aus dem Personalmanagementsystem mit der Benennung von Personal und deren Zuständigkeiten.
Die Dokumentation beinhaltet Auszüge aus der Personalverlaufsdokumentation - bspw. Namensänderung.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für die Einhaltung der Personaluntergrenzen gem. §137i Abs. 4 SGB V.
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zum Personal, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Nachweisdokumentation: Sachliche Ausstattung
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von Arzneimittelbeständen oder Blutprodukten.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vorhandenem Material und Geräten. Inkl. Ausstattungsaufstellung
Die Dokumentation beinhaltet die zusammenfassende Dokumentation aller Daten eines betriebenen Medizinproduktes. Die erforderlichen Daten sind §12 MPBetreibV zu entnehmen.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte Einweisungen von Personal an medizinischen Geräten.
Sonstiger Nachweis sachliche Ausstattung
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur Ausstattung, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über erbrachten Eingriffe gem. Anlage 1 bei QK - QSFFx oder über Erfahrung - Fallzahlen/Mindestmengen bei QK - CAR-t.
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über medizinische Angebote - wie bspw. Schmerztherapie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Infektiologie, Polytrauma. Inkl. Behandlungsnachweise
Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Behandlungskonzept für definierte medizinische Leistungen - bspw. 8-98b.3, 8-985, 9-694, QK - Transplantationsprogramme (Stammzelltransplantation), QK - Zolgensma (§3 Abs 3), QK - Notfall - Modul Herz - Nachweis perkutane Schrittmachertherapie.
Die Dokumentation beinhaltet die Aufstellung von behandelten Patient*innen, die als Grundlage für eine Stichprobenprüfung dienen.
Die Dokumentation beinhaltet Verfahrensweisen zur Einhaltung von Hygiene-Standards.
Die Dokumentation beinhaltet die grafische Darstellung der Aufbauorganisation. Daran sind u.a. organisatorische Einheiten und Aufgabenverteilung nachvollziehbar.
Die Dokumentation beinhaltet Vorgaben zur Durchführung von Prozessen und Informationen zu Prozessverantwortlichen. Inkl. Arbeitsanweisung, Standardarbeitsanweisung, SOP
Die Dokumentation beinhaltet Weisungen für die Arbeitnehmenden zur Durchführung konkreter Aufgaben. Inkl. Betriebsanweisung
Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für das Vorhandensein einer spezifischen Kompetenz. Inkl. Akkreditierungsurkunde
Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zu Verfahren und Abläufen, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Die Dokumentation beinhaltet alle Dokumententypen, die nicht in eine spezifischeren KDL aller Unterklassen abgebildet werden können. Inkl.: Patientenetiketten, Visitenkarte, Registerblätter
Gesamtdokumentation ambulante Versorgung
Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der ambulanten Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Ambulanzakte
Gesamtdokumentation stationäre Versorgung
Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der stationären Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Patientenakte
Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise (inkl. Dosis, Mengenangaben, Indikationsstellung) der durchgeführten diagnostischen, therapeutischen und/oder pflegerischen Maßnahmen von Entgelten, ergänzenden Tagesentgelten (ET), ZE oder ZP. Dieser KDL-Kode ist ausschließlich für die Anforderung von Unterlagen durch den MD zu verwenden.