Generated Narrative: Questionnaire ACP-zib2017 Structure LinkID Text Cardinality Type Flags Description & Constraints ACPzib2017 This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. Questionnaire https://api.iknl.nl/docs/pzp/stu3/Questionnaire/ACP-zib2017#1.0.0-rc1 #xD; 385 Datum van invullen 0..1 dateTime #xD; 7 Naam patiënt 0..1 group #xD; 386 Voornamen 0..1 string #xD; 387 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 388 Achternaam 0..1 string #xD; 6 Geboortedatum patiënt 0..1 date #xD; 8 Gesprek gevoerd door: 0..1 group #xD; 16 Naam zorgverlener 0..1 group #xD; 389 Voornamen 0..1 string #xD; 390 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 391 Achternaam 0..1 string #xD; 786 Functie (Specialisme) 0..1 choice Options: 6 options #xD; 26 1.. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging 0..1 group #xD; 787 Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 788 Toelichting 0..1 string #xD; 29 Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: 0..1 group #xD; 30 a). Naam wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group #xD; 392 Voornamen 0..1 string #xD; 393 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 394 Achternaam 0..1 string #xD; 39 b). Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group #xD; 40 Telefoonnummers 0..* group #xD; 398 Telefoonnummer 0..1 string #xD; 399 TelecomType 0..1 choice Options: 4 options #xD; 400 NummerSoort 0..1 choice Options: 3 options #xD; 41 EmailAdressen 0..* group #xD; 401 EmailAdres 0..1 string #xD; 402 EmailSoort 0..1 choice Options: 2 options #xD; 410 c). Relatie tot patiënt (1) 0..* choice Options: 6 options #xD; 411 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 410 = #xD; 51 c). Relatie tot patiënt (2) 0..1 choice Options: 10 options #xD; 408 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 51 = #xD; 52 d). Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 53 e). Naam eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 52 = #xD; 395 Voornamen 0..1 string #xD; 396 Voorvoegsels 0..1 string #xD; 397 Achternaam 0..1 string #xD; 61 f). Contactgegevens eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 52 = #xD; 62 Telefoonnummers 0..* group #xD; 403 Telefoonnummer 0..1 string #xD; 404 TelecomType 0..1 choice Options: 4 options #xD; 405 NummerSoort 0..1 choice Options: 3 options #xD; 66 EmailAdressen 0..* group #xD; 406 EmailAdres 0..1 string #xD; 407 EmailSoort 0..1 choice Options: 2 options #xD; 819 Rol 0..1 choice Enable When: 52 = Options: 1 option Initial Value: Coding = unknown#1 "Eerste relatie/contactpersoon" #xD; 77 g). Relatie tot patiënt 0..1 choice Enable When: 52 = Options: 10 options #xD; 412 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 77 = #xD; 78 2. Gesprek gevoerd in bijzijn van 0..1 group #xD; 82 Patiënt 0..1 choice Options: 1 option #xD; 415 Rol 0..* choice Options: 4 options #xD; 414 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 415 = #xD; 80 Relatie tot patiënt 0..* choice Options: 10 options #xD; 413 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 80 = #xD; 586 3.. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid 0..1 group #xD; 790 MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)" #xD; 784 Doel (UitslagWaarde) 0..1 choice Options: 4 options #xD; 83 4.. Behandelgrenzen 0..1 group #xD; 792 a). Reanimatie 0..1 group #xD; 791 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)" #xD; 587 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 122 Beperkingen 0..1 string Enable When: 587 = #xD; 86 Toelichting 0..1 string #xD; 793 b). Kunstmatige invasieve beademing 0..1 group #xD; 794 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)" #xD; 588 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 123 Beperkingen 0..1 string Enable When: 588 = #xD; 92 Toelichting 0..1 string #xD; 796 c). Opname op intensive care 0..1 group #xD; 795 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)" #xD; 589 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 124 Beperkingen 0..1 string Enable When: 589 = #xD; 88 Toelichting 0..1 string #xD; 798 d). Opname in ziekenhuis 0..1 group #xD; 799 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)" #xD; 590 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 125 Beperkingen 0..1 string Enable When: 590 = #xD; 94 Toelichting 0..1 string #xD; 800 e). Behandeling met antibiotica 0..1 group #xD; 801 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)" #xD; 591 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 126 Beperkingen 0..1 string Enable When: 591 = #xD; 96 Toelichting 0..1 string #xD; 802 f). Toediening van een bloedproduct 0..1 group #xD; 803 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)" #xD; 592 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 4 options #xD; 127 Beperkingen 0..1 string Enable When: 592 = #xD; 98 Toelichting 0..1 string #xD; 804 g). Overige behandelgrenzen 0..1 group #xD; 805 Behandeling 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen" #xD; 593 BehandelingToegestaan 0..1 choice Options: 3 options #xD; 100 Toelichting 0..1 string #xD; 249 h). Heeft de patiënt een ICD? 0..1 choice Options: 3 options #xD; 600 ProductType van ICD 0..1 choice Enable When: 249 = Options: 1 option #xD; 599 Toelichting 0..1 string Enable When: 249 = #xD; 808 i). Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? 0..1 group Enable When: 249 = #xD; 809 Behandeling van uitzetten ICD 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)" #xD; 595 Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan) 0..1 choice Enable When: 249 = Options: 3 options #xD; 596 Toelichting gemaakte afspraken 0..1 string #xD; 107 5.. Behandelwensen 0..1 group #xD; 810 a). Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) 0..1 group #xD; 811 Wens en verwachting patient (MetingNaam) 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling" #xD; 382 Wens en verwachting patient (UitslagWaarde) 0..1 string #xD; 812 b). Gewenste plek van overlijden 0..1 group #xD; 815 MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#395091006 "Gewenste plek van overlijden" #xD; 604 Voorkeursplek (UitslagWaarde) 0..1 choice Options: 6 options #xD; 110 Toelichting 0..1 string #xD; 813 c). Euthanasie standpunt 0..1 group #xD; 816 MetingNaam voor Euthanasie standpunt 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)" #xD; 785 Standpunt (UitslagWaarde) 0..1 choice Options: 4 options #xD; 112 Toelichting 0..1 string #xD; 814 d). Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 group #xD; 817 MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)" #xD; 789 Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde) 0..1 choice Options: 3 options #xD; 598 6.. Wat verder nog belangrijk is 0..1 group #xD; 818 MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is 0..1 choice Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)" #xD; 383 Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde) 0..1 string #xD; 115 7.. Eerder vastgelegde behandelwensen 0..1 group #xD; 253 a). Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? 0..1 choice Options: 3 options #xD; 254 Toelichting 0..1 string #xD; 255 b). Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? 0..1 choice Enable When: 253 = Options: 3 options #xD; 119 8.. Informatie delen 0..1 group #xD; 256 a). Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? 0..1 choice Options: 2 options #xD; 257 b). Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners 0..1 choice Options: 2 options #xD; Documentation for this format Options Sets Answer options for 786 http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.000 ("Arts") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.015 ("Huisarts") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#01.047 ("Specialist ouderengeneeskunde") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#30.000 ("Verpleegkundige") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#81.000 ("Physician assistant") http://fhir.nl/fhir/NamingSystem/uzi-rolcode#99.000 ("Zorgverlener andere zorg") Answer options for 787 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 399 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper") Answer options for 400 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer") Answer options for 402 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres") Answer options for 410 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#24 ("Wettelijke vertegenwoordiger") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon") http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders") Answer options for 51 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 52 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 404 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper") Answer options for 405 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer") Answer options for 407 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres") Answer options for 819 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon") Answer options for 77 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 82 null#Patiënt ("Patiënt") Answer options for 415 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor") http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders") Answer options for 80 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") Answer options for 790 http://snomed.info/sct#180771000146100 ("Focus van behandeling (waarneembare entiteit)") Answer options for 784 http://snomed.info/sct#385987000 ("Curatief / actief ziektebeleid") http://snomed.info/sct#1351964001 ("Palliatief met als doel levensverlenging én symptoomverlichting") http://snomed.info/sct#713148004 ("Palliatief met als doel symptoomverlichting, waarbij levensverlenging niet gewenst is") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 791 http://snomed.info/sct#89666000 ("Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)") Answer options for 587 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 794 http://snomed.info/sct#40617009 ("Kunstmatige beademing (verrichting)") Answer options for 588 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 795 http://snomed.info/sct#305351004 ("Opname op intensive care (verrichting)") Answer options for 589 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 799 http://snomed.info/sct#32485007 ("Opname in ziekenhuis (verrichting)") Answer options for 590 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 801 http://snomed.info/sct#281789004 ("Antibiotische therapie (verrichting)") Answer options for 591 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 803 http://snomed.info/sct#116762002 ("Toediening van bloedproduct (verrichting)") Answer options for 592 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 805 http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Overige behandelingen") Answer options for 593 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend") Answer options for 249 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 600 null#ICD ("ICD") Answer options for 809 http://snomed.info/sct#400231000146108 ("uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)") Answer options for 595 urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#ASKU ("Nee, nog geen besluit genomen") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#NASK ("Niet besproken") Answer options for 811 http://snomed.info/sct#153851000146100 ("Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling") Answer options for 815 http://snomed.info/sct#395091006 ("Gewenste plek van overlijden") Answer options for 604 http://snomed.info/sct#264362003 ("Thuis") http://snomed.info/sct#22232009 ("Ziekenhuis") http://snomed.info/sct#108344006 ("Verpleeghuis") http://snomed.info/sct#284546000 ("Hospice") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 816 http://snomed.info/sct#340171000146104 ("Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)") Answer options for 785 http://snomed.info/sct#340181000146102 ("Heeft euthanasieverklaring") http://snomed.info/sct#340201000146103 ("Wenst geen euthanasie") http://snomed.info/sct#340191000146100 ("Geen euthanasieverklaring, zou wel verzoek kunnen doen in bepaalde situaties") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 817 http://snomed.info/sct#570801000146104 ("Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)") Answer options for 789 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 818 http://snomed.info/sct#247751003 ("Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)") Answer options for 253 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 255 http://snomed.info/sct#373066001 ("Ja") http://snomed.info/sct#373067005 ("Nee") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend") Answer options for 256 null#1 ("Ja") null#0 ("Nee") Answer options for 257 http://snomed.info/sct#441898007 ("Akkoord") http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend")
ACP Uniform vastleggen proactieve zorgpanning advance care planning (ACP) o.b.v. zibs2017
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process.
This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal.
Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging
Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen?
Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger:
Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger
Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon?
Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid
MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling
Focus van behandeling (waarneembare entiteit)
Palliatief met als doel levensverlenging én symptoomverlichting
Palliatief met als doel symptoomverlichting, waarbij levensverlenging niet gewenst is
Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)
Toediening van bloedproduct (verrichting)
Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD?
uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)
Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan)
Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten)
Wens en verwachting patient (MetingNaam)
Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling
Wens en verwachting patient (UitslagWaarde)
MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden
Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)
Geen euthanasieverklaring, zou wel verzoek kunnen doen in bepaalde situaties
Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?
MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?
Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)
Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde)
MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is
Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)
Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde)
Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd?
Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring?
Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken?
Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners